急性化脓性阑尾炎伴胃溃疡穿孔1例
1 病历摘要
患者，男，15岁，学生，2009年8月20日10时，上腹部疼痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行口服诺氟沙星未缓解。于第二天早晨疼痛转移至右下腹，上腹部疼痛减轻，右下腹疼痛逐渐加重，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，饮食差，进食后疼痛加剧。无发热，咳嗽病史，患者及其父母否认有胃十二指肠溃疡病史。于第三日上午9时就诊，门诊查血常规WBC15.3×109/L 中性80%。查体：体温37.5 ℃ 脉搏85次/分，血压110/80mmHg咽部未见充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，腹平软，未及明显肿块，上腹部压痛阴性，右下腹压痛，反跳痛(+)，结肠充气试验(+)，腰大肌试验(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱，未见异常。腹部B超未见异常，立位X线未见膈下游离气体。拟诊：急性化脓性阑尾炎。
于当日急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾炎切除术，手术取麦氏切口，长约3.0~4.0cm，术中见阑尾肿胀明显，附着有脓性分泌物，未溃破，于右下腹盲肠下发现少许食物残渣及渗液，考虑上消化道穿孔可能，随即向上探查于胃小弯前壁发现一直径约0.5cm穿孔，取上腹部腹直肌旁切口修补胃穿孔处，麦氏切口切除阑尾并置引流管。
术后抗炎，对症治疗，两周后康复出院。
2 讨论
急性阑尾炎是外科常见病，也是急腹症中最多见的。手术治疗收到良好的效果。临床上首先考虑与胃十二指肠溃疡急性穿孔鉴别，而区别在于(1)腹部x线有无膈下游离气体(2)腹部体征的轻重程度(3)腹部B超(4)病史 。转移性右下腹痛是临床医生诊断阑尾炎的主要依据，但不要忽略其发病过程，阑尾炎的上腹疼痛为神经反射性疼痛，转移至右下腹则是局部炎性刺激所产生的局部性腹膜炎表现，这个过程需要6小时以上，而上消化道穿孔的疼痛则是上腹部的消化液外流刺激上腹膜即沿右结肠旁沟至右髂窝所致。故其病程会很短多在3小时以内，如仔细查体会发现上消化道穿孔的疼痛并不局限于右下腹而在包括右侧腹及右下腹的范围。很小的穿孔弥漫性腹膜炎体征不是很明显，有时候发病的前期，大网膜会主动包裹穿孔部位，选择腹部立位平片和超声检查往往不支持诊断。对于这种急性阑尾炎伴发上消化道穿孔少见病例最好取右下腹直肌旁切口，操作起来更容易些，术后恢复时间短。, 百拇医药(周海生 杨志红)
患者，男，15岁，学生，2009年8月20日10时，上腹部疼痛，呈持续性胀痛，逐渐加重，自行口服诺氟沙星未缓解。于第二天早晨疼痛转移至右下腹，上腹部疼痛减轻，右下腹疼痛逐渐加重，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，饮食差，进食后疼痛加剧。无发热，咳嗽病史，患者及其父母否认有胃十二指肠溃疡病史。于第三日上午9时就诊，门诊查血常规WBC15.3×109/L 中性80%。查体：体温37.5 ℃ 脉搏85次/分，血压110/80mmHg咽部未见充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，腹平软，未及明显肿块，上腹部压痛阴性，右下腹压痛，反跳痛(+)，结肠充气试验(+)，腰大肌试验(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱，未见异常。腹部B超未见异常，立位X线未见膈下游离气体。拟诊：急性化脓性阑尾炎。
于当日急诊在连续硬膜外麻醉下行阑尾炎切除术，手术取麦氏切口，长约3.0~4.0cm，术中见阑尾肿胀明显，附着有脓性分泌物，未溃破，于右下腹盲肠下发现少许食物残渣及渗液，考虑上消化道穿孔可能，随即向上探查于胃小弯前壁发现一直径约0.5cm穿孔，取上腹部腹直肌旁切口修补胃穿孔处，麦氏切口切除阑尾并置引流管。
术后抗炎，对症治疗，两周后康复出院。
2 讨论
急性阑尾炎是外科常见病，也是急腹症中最多见的。手术治疗收到良好的效果。临床上首先考虑与胃十二指肠溃疡急性穿孔鉴别，而区别在于(1)腹部x线有无膈下游离气体(2)腹部体征的轻重程度(3)腹部B超(4)病史 。转移性右下腹痛是临床医生诊断阑尾炎的主要依据，但不要忽略其发病过程，阑尾炎的上腹疼痛为神经反射性疼痛，转移至右下腹则是局部炎性刺激所产生的局部性腹膜炎表现，这个过程需要6小时以上，而上消化道穿孔的疼痛则是上腹部的消化液外流刺激上腹膜即沿右结肠旁沟至右髂窝所致。故其病程会很短多在3小时以内，如仔细查体会发现上消化道穿孔的疼痛并不局限于右下腹而在包括右侧腹及右下腹的范围。很小的穿孔弥漫性腹膜炎体征不是很明显，有时候发病的前期，大网膜会主动包裹穿孔部位，选择腹部立位平片和超声检查往往不支持诊断。对于这种急性阑尾炎伴发上消化道穿孔少见病例最好取右下腹直肌旁切口，操作起来更容易些，术后恢复时间短。, 百拇医药(周海生 杨志红)