微创手术治疗腰椎结核的护理
【关键词】手术 灌注冲洗 腰椎结核 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2010)12-182-03
腰椎结核按照目前常规的治疗方法，患者出现脓肿、空洞、死骨、窦道形成时，常常施行病灶清除术、并在此基础上进行植骨和(或)内固定术。随着科学技术的发展，微创手术已经成为外科的一项重要技术。我科于2006年1月起通过微创手术建立腰部病灶与外界的通道，然后灌入含抗生素的液体治疗腰椎结核，手术后通过我们细心的观察和全过程的精心专科护理，取得了满意的治疗效果，现将4年多来我们的临床实践与护理体会总结如下：
1 一般资料
1.1 自2002年1月至2006年8月收治保守治疗无效的腰椎和腰骶椎患者腰骶椎结核61例，4例接受了开放手术，57例接受单纯微创手术治疗，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均47±18岁；腰椎40例，腰骶椎9例。病史最短6个月，最长14年。49例患者累及了103个椎体，单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。每例患者平均受累2.1个椎体。腰椎结核呈现椎体破坏、椎间隙狭窄，合并脓肿、空洞、死骨的病例分别38例，25例，19例。49例腰椎结核患者中4例有既往手术史，均为行单纯病灶清除术而复发。
1.2 手术方式 硬膜外管的放置方法 CT引导下用硬膜外针进行病灶或脓肿穿刺，达到位置后，拔出内芯，放入硬膜外管，然后退出硬膜外针。 用医用贴膜将硬膜外管贴附于附近皮肤即可。硬膜外管尾端接带尾帽的7号头皮针备用。2.双腔管的放置方法 CT引导下使用硬膜外针进行病灶或者脓肿穿刺，到达位置后，拔出内芯放入导丝。导丝引导下放置前端呈锥形的5毫米外径扩展管，CT下确认到达位置后，扩张管引导下放置5毫米内径工作套管。CT下确认到达位置后，取出导丝和扩张管，放置制备好的双腔管，退出工作套管。分别联系7号头皮针和引流袋后，置管过程完成。穿刺获得的脓液送结核菌培养加药敏和普通细菌培养加药敏。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 灌注冲洗治疗腰椎结核在临床仍属于新手术及方法，患者常常担心医疗费用和手术的安全。因此，在护理工作中护士要加强心理护理，密切注意患者的心理变化。如果患者经常询问他的费用，那么很可能是家境不是很好，那么我们护士就该注意与其沟通时尽量少提到费用问题，催费时尽量与家属沟通，并嘱家属也含蓄地告知患者，这样就避免造成患者过大的心理压力；若患者经常说：护士,我这病要多久才好啊，能好吗？那么他可能是很担心预后，那么我们就会告诉他成功病例以增强其自信。心理护理不仅仅是在手术前期，而是贯穿于整个治疗护理过程中，甚至在回访时，我们也不能忘记施以心理护理
2.1.2 饮食指导 宜给予高蛋白、高能量和高维生素的饮食如牛奶，骨头汤以及新鲜蔬菜水果等[1] 以增强机体抵抗力。 患者由于疼痛或卧床不起，导致情绪低落，食欲下降，进食困难。其中有5位患者出现厌食，我们通过与家属沟通，嘱其烹制患者平日最喜欢的食物，同时注意色香味的变化，以增强患者的食欲，再者我们耐心地与患者交流，倾听他的苦衷，并适时地加以指导，患者食欲好转。
2.1.3 术前准备 因结核病灶影响了脊柱的稳定性，故患者需绝对卧床休息，而长期卧床又易导致压疮形成，因此需加强皮肤护理，建立翻身卡，严格交接班，每2小时翻身一次，以减轻局部压力，翻身时采用轴线翻身法，以免再次损伤脊椎及造成皮肤破损。同时鼓励患者卧床期间做抬头、扩胸、深呼吸及双上肢主动运动，因长期卧床易导致肺部感染及肌肉萎缩。根据双下肢肌力情况，指导患者进行床上被动及主动的运动。在术前指导患者练习在床上使用便器大小便，使用便器，以免术后出现排尿、排便困难，避免大小便污染引起皮肤破溃或伤口感染。
2.1.4 药物的观察及护理 结核药物应用贯穿于整个治疗过程：口服利福平，一日0.45g～0.60g，空腹顿服，每日不超过1.2g；乙胺丁醇按体重15mg/kg，每日一次顿服；
2.2术后护理
2.2.1 病情监测 遵医嘱给予心电监护，吸氧。密切观察患者的体温，脉搏，呼吸，血压及血氧饱和度为1h/次,持续6h，平稳后改为4h/次。注意伤口敷料有无渗血及渗血范围有无持续性扩散。本组中有8例患者术后第一天出现伤口渗血，渗血量为2-5ml，给予更换伤口处敷料后未出现渗血。
2.2.2 体位与活动 术后麻醉回病房先平卧6h，以压迫止血，减少切口周围组织的水肿、出血。6h后每2～3h给予翻身一次，平卧位和侧卧位交替，以防止压疮的发生。健侧卧位有利于切口引流并减少因切口压迫所造成的疼痛。
2.2.3 灌注冲洗的护理 术后放置两条管道，一条为灌注入管，一条为灌注出管，出管接一次性引流袋，以引流术腔内的积血、积液及灌注液量。根据患者情况每日更换引流袋一次，开始24 h内为防止血块堵塞应加快滴入灌洗液，且每20-30min挤压引流管以防血块堵塞，并密切观察引流液的颜色及量。手术后每2天取排出的清洗液做细菌培养1次。冲洗的用量视病变范围、感染程度而定。在治疗过程中，随时调整冲洗用量，第1~3天常常需达到3 000~4 000 ml生理盐水，每天用庆大霉素8万单位及异烟井0.1g分别加入500 ml生理盐水行24h持续灌注冲洗。以后几天生理盐水可减少用量，每天3000ml以确保灌洗通畅，负压引流。通常冲洗2~3周，至冲洗液澄清，局部炎症消退，血象恢复正常。同时全身应用青霉素或阿奇霉素等，全身应用抗生素的时间为2周左右。冲洗引流管拔出的指征：冲洗液清亮，伤口局部无炎性表现。拔灌注冲洗管的时候，单纯拔出粗管(外管)，留置灌注冲洗管中央的注药管继续注射药物1~2月，这时体温、血沉和CRP一般已经正常2~3月。局部化疗的药物为异烟肼0.1g，每日每根管1~2次。注药管：单纯注药管留置的时间为3个月左右。拔出灌注冲洗管外管后的注药管留置的时间大约是2个月。本组中有2例患者出现引流管堵塞，在无菌条件下从引流管逆行加压推注生理盐水后疏通。
2.2.4疼痛的护理 术后遵医嘱给予止痛药物如强痛定，曲马多等，同时辅以适当的心理干预。让我们体会最深的是：有3位男性患者自尊心特别强，他强忍着疼痛不告诉我们，但其脾气却很暴躁，经过责任护士和护士长的多次沟通，我们知道了他暴躁的原因：伤口疼痛，但碍于面子，不愿告诉我们，了解原因后，我们针对性地实施干预，鼓励其诉说疼痛，同时通过交流转移注意力。通过我们精心的护理及家属的参与，患者的脾气改变了，人也和善了，治疗效果也较前明显了。
2.2.5 并发症的护理 ①便秘，因患者需绝对卧床休息，活动减少，肠蠕动减慢。因此，指导患者或家属对腹部用热水袋或湿热毛巾热敷，温度50-70°，按摩时用双手食、中、无名指重叠压在腹部，依肠走行方向，横结肠，降结肠至乙状结肠作环行按摩，3-4次/天，20-30分钟/次。每日饮水不少于2000ml，多进食蔬菜水果；有条件的每日早晚喝一杯蜂蜜水，以利于滋润肠道；同时嘱患者排便时尽量放松思想，效果良好。本组中有10例患者发生便秘，大便的形状、规律较平时有所改变。其中5例患者通过我们及时的护理与指导：便秘均得到缓解。另5例患者给予开塞露20ml塞肛并保留15 分钟，效果佳。 ②肺部并发症。患者术后由于疼痛，不敢咳嗽、深呼吸，加之平卧导致咳嗽无力，易发生肺部并发症。鼓励患者咳嗽，做扩胸运动和深呼吸，同时协助叩背，促进痰液排出，防止肺不张、肺炎的发生。早晚给予开窗通风，本组中未出现肺部感染。③压疮。由于患者体弱，营养不良，疼痛所致的强迫体位，灌洗液外渗等易致皮肤破溃，引发感染，因此必须做好皮肤护理。其中有2例发生了压疮，我们通过加强皮肤护理，做好基础护理如保持床单位平整与清洁，干燥及患者的皮肤清洁干燥，出现渗液时及时报告医师酌情处理，并更换浸湿的敷料和床上用物，用美保等外用药擦拭局部破损皮肤；每2～3小时翻身按摩1次；加强营养等方法，两例患者均在5天内好转。
2.2.6 功能锻炼及出院指导 术后第二天即可助其行抬腿抬臀等训练，每个动作保持10秒，每次20组，每日2～3次。活动度以患者个人的主观感受为主，以患者不感到疲劳为宜。出院前告知患者及家属应继续加强功能锻炼，继续遵医嘱坚持抗结核治疗半年至1年，并讲解抗结核药物治疗的原则、方法及不良作用。嘱患者每月复查肝、肾功能，血沉1次，如有听力下降等不良反应，及时停药来院复诊。
3 结果
术后随访半年至一年，半年后患者腰部疼痛消失，无关节僵硬和明显肌肉萎缩，能步行，生活自理，血沉正常。出院后服用抗结核药物3-6个月，并同时服用保肝药物，以减轻对肝的损伤，需定期复查肝功能。本组未出现肝功能损伤。
4 讨论
本组61个病例中，4例接受了开放手术治疗，其余均接受了微创手术治疗，从数量上看，微创手术广泛适应于腰椎结核。微创强调的是阶梯治疗的概念，将患者一般情况改善，脓肿消除后，根据进一步的病情决定未来的治疗。多数患者顺利康复，对于神经症状加重的患者，施行进一步的开放手术，提供了安全保障。对于神经压迫和后凸畸形严重的患者，微创治疗也不是禁忌症。微创治疗过程中，可以观察患者的神经压迫症状是否有改善，有改善即可继续给予微创手术治疗，加重即改为开放手术治疗。微创对于后凸畸形的改善没有作用，但是可以较快改善后凸畸形患者的一般症状，消除病灶周围的脓肿，为二期的开放矫形手术奠定基础，通过术前术后的观察护理，我们体会到，对腰椎结核患者，以前很难治愈，治疗时间长，经济负担重，要保证手术的成功强调的是“三分治疗，七分护理”。
参考文献
[1] 王 云. 碘伏灌注冲洗治疗骨关节感染疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11(21)：1., http://www.100md.com(肖枭雄 汪兰 刘美华)
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2010)12-182-03
腰椎结核按照目前常规的治疗方法，患者出现脓肿、空洞、死骨、窦道形成时，常常施行病灶清除术、并在此基础上进行植骨和(或)内固定术。随着科学技术的发展，微创手术已经成为外科的一项重要技术。我科于2006年1月起通过微创手术建立腰部病灶与外界的通道，然后灌入含抗生素的液体治疗腰椎结核，手术后通过我们细心的观察和全过程的精心专科护理，取得了满意的治疗效果，现将4年多来我们的临床实践与护理体会总结如下：
1 一般资料
1.1 自2002年1月至2006年8月收治保守治疗无效的腰椎和腰骶椎患者腰骶椎结核61例，4例接受了开放手术，57例接受单纯微创手术治疗，获得随访49例。男28例，女21例；年龄12~78岁，平均47±18岁；腰椎40例，腰骶椎9例。病史最短6个月，最长14年。49例患者累及了103个椎体，单椎体结核3例，2椎体39例，3椎体6例，4椎体1例为跳跃结核。每例患者平均受累2.1个椎体。腰椎结核呈现椎体破坏、椎间隙狭窄，合并脓肿、空洞、死骨的病例分别38例，25例，19例。49例腰椎结核患者中4例有既往手术史，均为行单纯病灶清除术而复发。
1.2 手术方式 硬膜外管的放置方法 CT引导下用硬膜外针进行病灶或脓肿穿刺，达到位置后，拔出内芯，放入硬膜外管，然后退出硬膜外针。 用医用贴膜将硬膜外管贴附于附近皮肤即可。硬膜外管尾端接带尾帽的7号头皮针备用。2.双腔管的放置方法 CT引导下使用硬膜外针进行病灶或者脓肿穿刺，到达位置后，拔出内芯放入导丝。导丝引导下放置前端呈锥形的5毫米外径扩展管，CT下确认到达位置后，扩张管引导下放置5毫米内径工作套管。CT下确认到达位置后，取出导丝和扩张管，放置制备好的双腔管，退出工作套管。分别联系7号头皮针和引流袋后，置管过程完成。穿刺获得的脓液送结核菌培养加药敏和普通细菌培养加药敏。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 灌注冲洗治疗腰椎结核在临床仍属于新手术及方法，患者常常担心医疗费用和手术的安全。因此，在护理工作中护士要加强心理护理，密切注意患者的心理变化。如果患者经常询问他的费用，那么很可能是家境不是很好，那么我们护士就该注意与其沟通时尽量少提到费用问题，催费时尽量与家属沟通，并嘱家属也含蓄地告知患者，这样就避免造成患者过大的心理压力；若患者经常说：护士,我这病要多久才好啊，能好吗？那么他可能是很担心预后，那么我们就会告诉他成功病例以增强其自信。心理护理不仅仅是在手术前期，而是贯穿于整个治疗护理过程中，甚至在回访时，我们也不能忘记施以心理护理
2.1.2 饮食指导 宜给予高蛋白、高能量和高维生素的饮食如牛奶，骨头汤以及新鲜蔬菜水果等[1] 以增强机体抵抗力。 患者由于疼痛或卧床不起，导致情绪低落，食欲下降，进食困难。其中有5位患者出现厌食，我们通过与家属沟通，嘱其烹制患者平日最喜欢的食物，同时注意色香味的变化，以增强患者的食欲，再者我们耐心地与患者交流，倾听他的苦衷，并适时地加以指导，患者食欲好转。
2.1.3 术前准备 因结核病灶影响了脊柱的稳定性，故患者需绝对卧床休息，而长期卧床又易导致压疮形成，因此需加强皮肤护理，建立翻身卡，严格交接班，每2小时翻身一次，以减轻局部压力，翻身时采用轴线翻身法，以免再次损伤脊椎及造成皮肤破损。同时鼓励患者卧床期间做抬头、扩胸、深呼吸及双上肢主动运动，因长期卧床易导致肺部感染及肌肉萎缩。根据双下肢肌力情况，指导患者进行床上被动及主动的运动。在术前指导患者练习在床上使用便器大小便，使用便器，以免术后出现排尿、排便困难，避免大小便污染引起皮肤破溃或伤口感染。
2.1.4 药物的观察及护理 结核药物应用贯穿于整个治疗过程：口服利福平，一日0.45g～0.60g，空腹顿服，每日不超过1.2g；乙胺丁醇按体重15mg/kg，每日一次顿服；
2.2术后护理
2.2.1 病情监测 遵医嘱给予心电监护，吸氧。密切观察患者的体温，脉搏，呼吸，血压及血氧饱和度为1h/次,持续6h，平稳后改为4h/次。注意伤口敷料有无渗血及渗血范围有无持续性扩散。本组中有8例患者术后第一天出现伤口渗血，渗血量为2-5ml，给予更换伤口处敷料后未出现渗血。
2.2.2 体位与活动 术后麻醉回病房先平卧6h，以压迫止血，减少切口周围组织的水肿、出血。6h后每2～3h给予翻身一次，平卧位和侧卧位交替，以防止压疮的发生。健侧卧位有利于切口引流并减少因切口压迫所造成的疼痛。
2.2.3 灌注冲洗的护理 术后放置两条管道，一条为灌注入管，一条为灌注出管，出管接一次性引流袋，以引流术腔内的积血、积液及灌注液量。根据患者情况每日更换引流袋一次，开始24 h内为防止血块堵塞应加快滴入灌洗液，且每20-30min挤压引流管以防血块堵塞，并密切观察引流液的颜色及量。手术后每2天取排出的清洗液做细菌培养1次。冲洗的用量视病变范围、感染程度而定。在治疗过程中，随时调整冲洗用量，第1~3天常常需达到3 000~4 000 ml生理盐水，每天用庆大霉素8万单位及异烟井0.1g分别加入500 ml生理盐水行24h持续灌注冲洗。以后几天生理盐水可减少用量，每天3000ml以确保灌洗通畅，负压引流。通常冲洗2~3周，至冲洗液澄清，局部炎症消退，血象恢复正常。同时全身应用青霉素或阿奇霉素等，全身应用抗生素的时间为2周左右。冲洗引流管拔出的指征：冲洗液清亮，伤口局部无炎性表现。拔灌注冲洗管的时候，单纯拔出粗管(外管)，留置灌注冲洗管中央的注药管继续注射药物1~2月，这时体温、血沉和CRP一般已经正常2~3月。局部化疗的药物为异烟肼0.1g，每日每根管1~2次。注药管：单纯注药管留置的时间为3个月左右。拔出灌注冲洗管外管后的注药管留置的时间大约是2个月。本组中有2例患者出现引流管堵塞，在无菌条件下从引流管逆行加压推注生理盐水后疏通。
2.2.4疼痛的护理 术后遵医嘱给予止痛药物如强痛定，曲马多等，同时辅以适当的心理干预。让我们体会最深的是：有3位男性患者自尊心特别强，他强忍着疼痛不告诉我们，但其脾气却很暴躁，经过责任护士和护士长的多次沟通，我们知道了他暴躁的原因：伤口疼痛，但碍于面子，不愿告诉我们，了解原因后，我们针对性地实施干预，鼓励其诉说疼痛，同时通过交流转移注意力。通过我们精心的护理及家属的参与，患者的脾气改变了，人也和善了，治疗效果也较前明显了。
2.2.5 并发症的护理 ①便秘，因患者需绝对卧床休息，活动减少，肠蠕动减慢。因此，指导患者或家属对腹部用热水袋或湿热毛巾热敷，温度50-70°，按摩时用双手食、中、无名指重叠压在腹部，依肠走行方向，横结肠，降结肠至乙状结肠作环行按摩，3-4次/天，20-30分钟/次。每日饮水不少于2000ml，多进食蔬菜水果；有条件的每日早晚喝一杯蜂蜜水，以利于滋润肠道；同时嘱患者排便时尽量放松思想，效果良好。本组中有10例患者发生便秘，大便的形状、规律较平时有所改变。其中5例患者通过我们及时的护理与指导：便秘均得到缓解。另5例患者给予开塞露20ml塞肛并保留15 分钟，效果佳。 ②肺部并发症。患者术后由于疼痛，不敢咳嗽、深呼吸，加之平卧导致咳嗽无力，易发生肺部并发症。鼓励患者咳嗽，做扩胸运动和深呼吸，同时协助叩背，促进痰液排出，防止肺不张、肺炎的发生。早晚给予开窗通风，本组中未出现肺部感染。③压疮。由于患者体弱，营养不良，疼痛所致的强迫体位，灌洗液外渗等易致皮肤破溃，引发感染，因此必须做好皮肤护理。其中有2例发生了压疮，我们通过加强皮肤护理，做好基础护理如保持床单位平整与清洁，干燥及患者的皮肤清洁干燥，出现渗液时及时报告医师酌情处理，并更换浸湿的敷料和床上用物，用美保等外用药擦拭局部破损皮肤；每2～3小时翻身按摩1次；加强营养等方法，两例患者均在5天内好转。
2.2.6 功能锻炼及出院指导 术后第二天即可助其行抬腿抬臀等训练，每个动作保持10秒，每次20组，每日2～3次。活动度以患者个人的主观感受为主，以患者不感到疲劳为宜。出院前告知患者及家属应继续加强功能锻炼，继续遵医嘱坚持抗结核治疗半年至1年，并讲解抗结核药物治疗的原则、方法及不良作用。嘱患者每月复查肝、肾功能，血沉1次，如有听力下降等不良反应，及时停药来院复诊。
3 结果
术后随访半年至一年，半年后患者腰部疼痛消失，无关节僵硬和明显肌肉萎缩，能步行，生活自理，血沉正常。出院后服用抗结核药物3-6个月，并同时服用保肝药物，以减轻对肝的损伤，需定期复查肝功能。本组未出现肝功能损伤。
4 讨论
本组61个病例中，4例接受了开放手术治疗，其余均接受了微创手术治疗，从数量上看，微创手术广泛适应于腰椎结核。微创强调的是阶梯治疗的概念，将患者一般情况改善，脓肿消除后，根据进一步的病情决定未来的治疗。多数患者顺利康复，对于神经症状加重的患者，施行进一步的开放手术，提供了安全保障。对于神经压迫和后凸畸形严重的患者，微创治疗也不是禁忌症。微创治疗过程中，可以观察患者的神经压迫症状是否有改善，有改善即可继续给予微创手术治疗，加重即改为开放手术治疗。微创对于后凸畸形的改善没有作用，但是可以较快改善后凸畸形患者的一般症状，消除病灶周围的脓肿，为二期的开放矫形手术奠定基础，通过术前术后的观察护理，我们体会到，对腰椎结核患者，以前很难治愈，治疗时间长，经济负担重，要保证手术的成功强调的是“三分治疗，七分护理”。
参考文献
[1] 王 云. 碘伏灌注冲洗治疗骨关节感染疗效观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2005，11(21)：1., http://www.100md.com(肖枭雄 汪兰 刘美华)