剖宫产术后硬膜外镇痛的应用及护理体会
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【摘要】目的 剖宫产术后，术口的疼痛，给产妇带来了很大的痛苦，给母乳喂养带来不便。在手术关闭腹腔后，硬膜外腔注入吗啡2mg，0.75%布比卡因2ml，氟哌啶1mg,地塞米松5mg用生理盐水稀释至10ml缓慢注入硬膜外腔达到镇痛。结果 术后病人的伤口疼痛明显减轻。只有在活动时感到轻微的疼痛。结论 入睡情况明显优于对照组，活动方便，胃肠功能恢复早，促进了伤口愈合，给母乳喂养带来很大的好处。但是，在护理过程中要了解药物的不良反应，密切观察病人，预防不良反应引起的严重后果。
【关键词】剖宫产 镇痛 护理
中图分类号：R473.71文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)1-169-02
剖宫产术后，伤口的疼痛给产妇带来很大的痛苦，活动受限，给身体的恢复、母乳喂养受到了影响。现在镇痛的方法很多，传统的术后疼痛时肌注麻醉性药物止痛，如杜冷丁等麻醉性药物。效果很差，易成瘾的缺点。最新的术后保留硬膜外导管回病房接上已准备好的自控镇痛泵，疼痛减轻了，但价格高，带管时间长，导管易脱落，增加感染机会，活动不便。用吗啡2mg加0.75%布比卡因2ml、氟哌啶1mg、地塞米松5mg用0.9%生理盐水稀释至10ml在手术结束后缓慢注入硬膜外腔观察镇痛结果。
1 资料来源
选择2000年1月—12月在本院住院分娩的30例剖宫产无用药禁忌症的病人作为观察组，年龄24—33岁，平均29岁，孕周38—42周，平均39周，随机选择30例相似条件剖宫产病人，术后硬膜外腔不给任何药物作为对照组，年龄23—35岁，平均28岁，孕周38+4—42周，平均40周。
2 方法
两组病人手术时均使用连续硬膜外麻醉方法，麻醉药物浓度匀为1.33%利多卡因加0.133%丁卡因，配成 1:200,000的肾上腺素溶液。观察组30例病人在手术时关闭腹膜腔后，用吗啡2mg加0.75%布比卡因2ml、氟哌啶1mg、地塞米松5mg用0.9%生理盐水稀释至10ml，在关闭腹膜腔后缓慢注入硬膜外腔5ml,观察病人用药后的情况，如无不良反应，在皮肤缝合结束后再缓慢注入剩余的5ml溶液，达到镇痛目的，待手术全部结束后拔出硬膜外导管。对照组30例病人除手术时硬膜外腔注入配制好的常用麻醉药物外，术后椎管内不给任何药物，手术结束后拔出硬膜外导管，以后根据病人的疼痛及不适对症处理。观察两组患者术后48h内情况，包括血压、脉搏、呼吸、尿量，是否出现恶心、呕吐、排尿困难、皮肤瘙痒，肛门排气、疼痛程度、入睡情况等。
3 结果
两组病例术后48h内血压、脉搏、呼吸、尿量与术前无明显改变，恶心呕吐、排尿困难、皮肤瘙痒无明显性差异；对照组伤口疼痛时肌注度冷丁、强痛定等止痛药物对症处理后，疼痛引起睡眠困难情况发生率仍明显高于观察组，肛门排气时间已比观察组长，所以，乳汁分泌及新生儿哺乳次数已就少于观察组。说明观察组术后镇痛效果满意，睡眠情况好，肛门排气时间早，对产妇的饮食限制时间短，促进了伤口的愈合，增强了母乳喂养的信心。两组观察情况见下表。
表 两组病人术后48h内情况比较
4 讨论
4.1 应用术后镇痛的优越性 药物吗啡直接作用于阿片受体或通过释放内源性阿片样多肽而发挥镇痛作用；氟哌啶有一定的镇静镇吐作用，与吗啡合用，除加强吗啡镇痛作用外，可减少恶心呕吐的发生率；布比卡因可逆性阻断感觉神经的痛觉、温觉、触觉而获得麻醉效果，使患者对痛觉降低[1]。一次性硬膜外注药具有脊髓节段性，对全身影响小，比肌注度冷丁等全身给药止痛效果好，胃肠蠕动，肛门排气时间比未用药组恢复早，使病人能早日进食高营养饮食，改善营养状况，为新生儿准备了足够的乳汁，患者疼痛减轻了，早日下床活动，促进伤口的愈合，减少下肢静脉栓塞的发生[2]。肌注度冷丁等麻醉药物止痛很容易成瘾。都是病人疼痛难忍的情况下才给予用药，止痛效果差，不能明显减轻病人的痛苦。使用镇痛泵价格高，带管时间长，增加感染机会，活动不便，导管脱出镇痛效果差，大部分病人不愿意接受[3]。而在手术快结束时一次性硬膜外注入镇痛药与全身用药相比，较小剂量药物即可与脊髓阿片受体结合产生镇痛作用，并且阿片类药物在多数病人中都没有交叉耐药性，布比卡因具有作用持续时间长，对感觉神经阻滞效果强，对运动神经影响小等特点，是一种比较安全的长效局麻药，使患者轻松而舒适地度过术后疼痛最为剧烈的48h。剖宫产病人应用此方法较为合适，也给母乳喂养的早开奶、按需哺乳创造条件，通过对婴儿吸吮次数的增加，促进了子宫的收缩，减少了阴道流血等[4]。
4.2 术后镇痛的不良反应及护理镇痛药物吗啡达到治疗量后有极少部分病人会引起呕心、呕吐、头晕、尿储留等不良反应，甚至引起呼吸抑制，用药时要特别注意。两组病人在术后都常规给胃复安10mg、维生素B1100mg肌肉注射，每天2次至肛门排气为止。在护理过程密切观察患者的出入量(补液速度、液量、尿量)及面色、反应、血压等情况。在了解心肺功能无异常情况下，补液速度可调至每分钟70—80滴，保证足够的生理需要量了。两组的呕心、呕吐无明显差异，另外观察组疼痛明显减轻，睡眠情况好，翻身次数少，护理上要注意每4h嘱病人翻身一次，观察并做好预防褥疮的护理措施，吗啡可使外周容量血管扩张，患者起床动作不宜过快，以免引起体位性低血压而晕厥。两组病例遵医嘱拔尿管时，都是采取阻断留置尿管1h后用温开水冲洗外阴后拔出尿管，告诉产妇1h后下床自解小便，未出现拔管后尿储留的发生。观察组30例病人中未出现呼吸抑制情况，因有个体差异，在熟睡时出现呼吸减慢至每分钟14—16次，氧饱和度低于90%，即时唤醒病人作深呼吸后监护仪的氧饱和度马上提高到95%以上。所以观察病人的呼吸情况不容忽视，必要时通知值班医生对症处理，并备齐对抗药品多沙普仑、纳洛酮等呼吸中枢兴奋药物，皮肤瘙痒是由于组胺释放而引起的不良反应。主要表现为荨麻疹或痒疹，通常局限于头颈部，也可散发于躯体。观察组中有2例出现轻微的皮肤瘙痒未给处理，48h后自然消失。如严重时报告医生给抗组胺药物处理。
参考文献
[1] 谭玉珍.硬膜外镇痛泵在妇科手术病人中的应用与护理 ......
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