1例疑似药物引起精神症状的用药分析
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【摘要】目的 通过1例疑似药物引起精神症状的用药分析，强调抗菌药物合理应用的重要性。方法 通过1例疑似药物引起精神症状的用药分析，要求加强抗菌药物的监测。结果 这例不良反应是不合理用药引起的。结论 加强第4代头孢菌素抗生素的管理，限制其广泛的应用具有重要的意义。
【关键词】头孢吡肟 药物性精神症状 对症治疗 用药分析
中图分类号：R969.3文献标识码：C文章编号：1005-0515(2011)1-278-02
我院自2005年开展临床药学工作，主要涉及全院门诊及住院患者合理用药问题，对药物的不合理应用以及药物引起的不良反应进行临床指导。
以下就是我院一例病历进行分析，来探讨药物可能引起的不良反应以及临床药师在其中可以起的作用。
1 病例介绍
患者(病历号84594)，男性，74岁，于2010年8月3日因反复胸闷气促1年，再发5天，其近5日来晚间睡醒后自觉呼吸困难，偶有胸闷不适。有肾结石病史，其近2年来出现尿少，浮肿，诊断为“慢性肾功能不全(尿毒症期)”；有高血压病史10余年，现服用“施慧达”降压。无药物过敏史，有输注红细胞史；其于去年4月份出现“肺结核”，已愈，其于半年后停服抗涝药。于当日收治我院内科。
经我院内科鉴别诊断为扩张性心肌病。治疗计划：①完善相关检查：胸片、心脏彩超、心电图、血常规、肾功能、电解质等。②扩管、护心。③血液透析。④降压、护肾。⑤健康宣教：低盐低脂饮食，优质蛋白饮食，避免劳累、受凉、情绪激动。
2010年8月4日查房后确定目前诊断为：①冠心病、缺血性心脏病、心功能3级。②肾结石、慢性肾功能不全(尿毒症期)。③高血压病1级(高危组)。④陈旧性肺结核。昨日下午患者出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出。胸片结果今日回报为支气管痰患并肺部感染。今日始予头孢地嗪1.0g，一天二次静滴抗感染，并予沫舒坦30mg，一天二次静滴化痰，用药到8月11日止。交待其留取痰液送检。
2010年8月5日患者今化验结果肌酐934.7umol/L较高，且病情加重。自今日起开始每周行2次血透，予速尿20mg，一天二次口服促进排尿。
2010年8月16日患者诉昨日受凉后有阵发性咳嗽，无鼻塞，无发热。查房后认为患者存在急性支气管炎，予海他欣2.25g，一天二次静滴抗感染至8月22日止。
2010年8月23日患者诉腹胀不适，感呼吸困难，夜间入睡欠佳，小便较平日量无改变。仍有阵发性咳嗽，无发热、腹泻。查体：双下肺少许湿罗音，双下肢轻浮肿。其腹部B超见双肾慢性肾病改变，左肾后弓实性包块，进一步查腹部CT见左肾下部后外弓明块，肾癌可能性大，其腹胀系该病情引起。其胸部CT见左肺有炎性病变，继抗感染治疗。今予头孢吡肟(苏州东瑞制药有限公司，规格每支0.5g，批号100422017)1.0g，一天二次静滴。
2010年8月26日患者昨日开始出现手不自主抖动，且有精神恍惚，神志模糊，双下肢浮肿，不能配合服药。上午10点经查房查看患者后认为患者出现尿毒症性脑病，可能系头孢吡肟副作用诱发。今日立即停用头孢吡肟，予血液透析降低药物的血药浓度，逐渐减轻药物的副作用。患者在进行血液透析2小时后，仍有手抖动，燥动不安，与其不能正常沟通，血透无法继续进行。现患者精神症状仍未明显改善，向家属告病重，予醒脑静15ml，一天一次静滴促醒开窍。下午18点患者仍有双上肢不自主抖动，予10%葡萄糖酸钙10ml静推，另患者反复起身，燥动不安，予安定5mg静推镇静。
2010年8月27日患者陪人诉昨晚患者一直不停上下床并有胡言乱语。今早予鲁米那0.1g肌注后安睡片刻。今早仍有意识不清，手有不自主抖动。昨日化验肝功能正常，肾功能BUN22.30mmol/L、Cr661.7umol/L。经查房后认为患者仍有精神症状，今日上午10点再予血液透析治疗2小时左右，现患者不能正常服药，予安定10mg静推镇静后送入行血液透析。从肾功能结果分析其精神症状非肾性脑病，为药物副作用引起精神改变。下午18点患者仍神志模糊，较今天上午神志稍有改善。予安定80mg静滴后入睡约6小时。
2010年8月28日患者昨晚始神志逐渐恢复清醒，请神经内科会诊意见为中毒性脑病。
2010年8月29日患者神志清醒，精神症状消失。
2 讨论
2.1 患者在治疗过程中先后使用了三种抗生素：注射用头孢地嗪钠、注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、注射用盐酸头孢吡肟。头孢地嗪在少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高。肾功能受损患者，肺部感染时首次剂量为1.0g，一天二次静滴；进一步治疗的剂量为：
该患者的用量基本在治疗范围之内，因患者肾功能不全，引起血清肌酐暂时性升高，进行血液透析处理后，症状好转。改用注射用哌拉西林他唑巴坦钠(海他欣)后，肾功能损害患者的哌拉西林和他唑巴坦血消除半衰期随着肌酐清除率的下降而延长，当肌酐清除率低于20ml/分时，哌拉西林的血消除半衰期为正常人的2倍，而他唑巴坦的血消除半衰期为正常人的4倍。血液透析可去除30%~40%的哌拉西林他唑巴坦，另外5%的他唑巴坦以代谢物被透析去除。对肾功能不全患者，推荐剂量为：
从上表可以看出患者海他欣的用量没超过最低肌酐清除率的推荐用量，所以没有产生不良反应。因海他欣对患者治疗效果不佳，改用第四代头孢类药物注射用盐酸头孢吡肟，肾功能不全患者未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起脑病、肌痉挛、癫痫。头孢吡肟治疗同时需进行血液透析的患者，在透析开始3小时，约68%药物可被清除。与正常给药方案比较，肾功能不全成人患者的推荐维持给药方案：
血液透析患者在治疗第一天可给予负荷剂量1克，以后每天0.5克，透析日，头孢吡肟应在透析结束后使用，每天给药时间尽量相同。从此可看出，患者用量并没有按照血液透析患者的推荐剂量使用，而是按照正常患者的剂量使用，造成药物不能及时清除，蓄积中毒。
2.2 在我国，头孢吡肟作为第4代头孢类抗生素的代表品种临床应用日益广泛，但当前用药存在一定的不规范，表现在缺少实用的用药标准、规范的用药模式和完善的用药监控评价体系，其不合理应用情况也比较突出[1]。1994年美国医院药房协会(ASHP)发表的《头孢吡肟成人用药标准》[2]中，对头孢吡肟的关键病程指征包括：⑴在应用头孢吡肟之前72h内，用适当的材料进行细菌培养和敏感性试验；除非针对阳性培养结果才给患者开头孢吡肟。2010年8月22日以痰液为标本进行细菌培养鉴定结果为乙酸钙不动杆菌，药敏试验头孢吡肟敏感，考虑到患者病情严重，予以使用头孢吡肟治疗。⑵应用头孢吡肟之前72h内，化验过全血和白加分计数和尿肌酐清除率(Ccr)。患者2010年8月19日经检验肌酐(CREA)为607.1umol/L，超过正常值40~130umol/L较多。⑶应用头孢吡肟之前72h内或应用后24h内，测定过天门冬酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、总胆红素和碱性磷酸酶水平。2010年8月12日和8月26日经相关测定这几项值都正常。⑷对青霉素类和头孢菌素类无既发过敏史或类似的严重免疫学不良反应；除非患者成功地对头孢吡肟脱敏 ......
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