影响终止于生化妊娠发生因素的探讨(1)
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随着体外受精—胚胎移植(IVF—ET)技术的开展，其妊娠结局之一—“生化妊娠”正逐渐引起相关学者们的注意。所谓“生化妊娠”是指血或尿中绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检查阳性，而经超声检查未见孕囊妊娠就终止者[1]。它的发生约占总妊娠率的25%~30%。为何有如此之多的妊娠终止于生化妊娠阶段，到目前为止，原因尚不清楚。国内外相关的研究文献对影响生化妊娠发生因素的看法各不相同，颇有争议。本研究通过追踪分析IVF—ET中妊娠后终止于生化妊娠与发展为临床妊娠直至分娩两种结局患者的相关资料，试图寻找出生化妊娠发生的影响因素，进而探讨生化妊娠的发生机制。
1 材料与方法
1.1 研究对象
研究2008年7月10日~2009年10月14日于大连市妇产医院生殖健康保健中心实施常规体外受精(IVF)和卵母细胞胞浆内单精子显微注射(ICSI)后终止于生化妊娠(以下简称“生化妊娠”)的患者30例及临床妊娠至分娩(以下简称“继续妊娠”)的患者41例，共71例妊娠患者。其中IVF患者50例，ICSI患者21例。
1.2 研究方法
1.2.1 促排卵过程 ①长方案：即从上一个周期的黄体中期开始采用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行降调节，直至注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日停用。根据月经第二日B超及血清激素水平的监测决定启用促性腺激素(Gn)的日期。随后定期监测B超及血清激素水平，根据卵巢反应调整Gn用量，直至注射HCG日停用。②短方案：即从月经第二天开始使用GnRHa进行降调，直至注射HCG日停用。余治疗同前。
两种方案中使用的Gn有2种：一为重组人促卵泡成熟激素(rhFSH)；二为人绝经期促性腺激素(HMG)。两种药物选择及搭配比例根据监测的血清促黄体生成素(LH)值及患者经济承担能力来决定。
1.2.2 受精 于采卵后16~18小时后观察是否受精，于40~48小时后观察有无卵裂。早期胚胎质量分级标准，按张丽珠主编的《临床生殖内分泌与不育症》[2]的胚胎质量评价标准。
1.2.3 结局判定的时间 移植后14天晨抽血查β-HCG，若>10IU/ml则为生化妊娠；5周后行B超检查，若见宫内孕囊则为临床妊娠，定期随访至分娩。
1.2.4 血清激素水平的测定 患者于自然周期的第二天或第三天抽血测定基础内分泌水平，包括：雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、催乳激素(PRL)值。于降调后月经第二天抽血测定降调后内分泌水平，包括：E2、LH、FSH、PRL。于注射HCG前日测E2、LH、PRL。于注射HCG日测E2、LH、黄体酮(P)。于移植后4天测 E2、P。于移植后14天测E2、P、HCG。
1.2.5 统计学方法 结果以x±SD表示。均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用X2检验。当P<0.05时，差异有统计学显著意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况的比较：
患者的平均年龄，不孕时间，不孕种类的构成上均无显著性差异。见表1。
表1 两组一般情况的比较
2.2两组患者用药方案和剂量的比较：
两组患者在降调方案的选择(长或短方案)方面，生化妊娠组中长、短方案分别为25例(占83.33%)、5例(占16.67%)，继续妊娠组长、短方案分别为37例(占90.24%)、4例(占9.76%)，经X2检验P为0.48。Gn药物使用方面，仅用FSH的和FSH与HMG合用的病例，生化妊娠组为15例(占50%)和15例(占50%)，继续妊娠组为19例(占46.34%)和22例(占53.66%)，经X2检验P为0.81。Gn用量上，生化妊娠组Gn持续、递增、递减型的病例分别为16例(占53.33%)、5例(占16.67%)、9例(占30%)，继续妊娠组分别为25例(占60.98%)、10例(占24.39%)、6例(占14.63%)，经X2检验P为0.28。两组患者在降调方案的选择、Gn使用的种类和方式上，均无显著性差异。
达必佳用量和使用时间方面，生化妊娠组分别为12.00±2.79支和18.17±4.10天，继续妊娠组分别为12.47±1.70支和17.82±2.64天，两组间无显著性差异。Gn起始用量、使用时间、总剂量方面，生化妊娠组分别为3.48±0.83支、7.97±1.57天、28.77±11.79支，继续妊娠组分别为3.80±0.87支、8.10±1.16天、30.88±9.53支，两组间也无显著性差异。
2.3 两组患者内分泌情况的比较：
两组患者经过降调后，月经第二天、注射HCG日及移植后4天内分泌情况均无显著性差异。然而，生化妊娠组在妊娠日(即移植后14天)、妊娠后第二、三次内分泌各激素值均比继续妊娠组的低，两组之间的差异具有显著性。见表2。
2.4两组患者采卵及胚胎情况的比较
两组患者促排卵后所获得的卵泡数和采卵后所获得的卵子数、移植胚胎数无显著性差异。但受精率，生化妊娠组比继续妊娠组明显减低。在胚胎评分方面，第一、二天的1级胚胎数，前者均显著低于后者。见表3。
3 讨论
3.1 患者一般情况、降调方案及促排卵方案对两种妊娠结局的影响
在本研究中，无论是患者年龄、不孕时间、不孕类型等一般情况，还是降调方案或促排卵方案的选择，两组间均无显著性差异。说明患者的一般情况、降调及促排卵方案的选择对生化妊娠的发生无影响。
3.2 各期血清中患者激素水平对两种妊娠结局的影响
3.1.1 基础内分泌水平：
本研究结果中，基础内分泌水平在两组患者中无显著性差异，说明基础内分泌状况对生化妊娠与继续妊娠两种妊娠无影响，不能用于判定这两种妊娠结局，此结果与魏志新等人的 报道一致[3]。
两种妊娠结局的基础E2无差异，在月经周期的早期，无论卵泡的大小和数量，E2产生的总量相仿，与妊娠结局无关。分析其可能的原因是颗粒细胞芳香化酶尚未被充分激活，在卵泡发育早期非甾体类激素(如垂体分泌的Gn)起重要作用。
对于基础FSH水平，学术界已达成共识：基础FSH值升高，预示卵巢储备能力降低，周期妊娠率下降。本研究中，其值高低对于妊娠者，究竟是只停留在生化妊娠中，还是临床妊娠以至分娩的判断上，毫无意义。说明基础FSH可决定促排卵的难易度和妊娠的可能性，但对于妊娠类型却无影响。
3.1.2 降调后月经第二天内分泌水平
降调后月经第二天内分泌水平反映了降调后的效果。在本研究中，两组患者此期的内分泌无显著性差异，说明两组患者在相同的基础内分泌条件下，经过无显著性差异的降调方案的治疗后达到的降调效果是一致的 ......
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