慢性胃炎的诊断\治疗及困惑
【摘要】慢性胃炎是我国的常见病与多发病，近年其诊治水平有了很大进展，但在其诊治过程中还存在诸多分歧和争议。本文结合萎缩性胃炎诊治进展情况及自身的一些体会，谈一谈目前慢性胃炎诊治中存在的困惑及问题。
【关键词】慢性胃炎 诊断 治疗 困惑
中图分类号：R573.3文献标识码：A文章编号：1005-0515(2011)1-061-02
Existing problems on clinical diagnosis and treatment of chronic gastritis
Liu Wenfeng
【Abstract】Chronic gastritis is a kind of frequently-occurring digestive disease which happens amongst people widely and commonly. The great advance has been made in recent years. However, there are still lots of different advices and arguments about the way to deal with the disease effectively. This paper will discuss some existing puzzles and problems on the treatment of chronic gastritis on the basis of the progress in the treatment and personal experience and knowledge.
, http://www.100md.com
【Key words】Chronic gastritis Diagnosis Treatment puzzles
慢性胃炎在我国是一个常见病与多发病，其中慢性萎缩性胃炎，尤其是那些伴有肠化或异性增生者更是胃癌重要的癌前病变[1]。目前随着内镜技术的发展及新药的不断开发，慢性胃炎的诊断及治疗水平均有了很大的提高，但目前在慢性胃炎的诊断与治疗方面仍存在诸多困惑。本文结合临床中慢性胃炎诊治中存在的不规范之处，探讨以下一些问题。
1 慢性胃炎分类的简况
慢性胃炎虽然是一种常见病、多发病，但其分类却十分模糊。在长期的诊治实践中，产生了以内镜，病理，免疫学等为主的各种分类方法。1990年第九届世界胃肠病大会(悉尼会议)制定了胃炎新分类标准[2]，从组织学和内镜观察两方面做出胃炎的分类标准，比较准确和全面，并突出了幽门螺杆菌(Hp)在胃炎中的作用。悉尼胃炎新分类的优点是将炎症和萎缩程度半定量,套用设计好的标准,使诊断标准化。1996年，在原有的“悉尼系统分类法”的基础上，多国病理学家共同提出了“新悉尼分类法”，组织学诊断采用直观模拟评分，对炎症、活动性、萎缩、肠化和Hp感染程度分级；将慢性胃炎分为非萎缩性、萎缩性和特殊类型。萎缩性胃炎又分为多灶萎缩性和自身免疫性萎缩性胃炎。这一系统分类提高了胃炎组织学诊断的一致性，也是目前世界慢性胃炎业界交流的共同语言。
, 百拇医药
2 胃镜诊断与病理诊断之间的差异及产生原因
随着内镜技术的发展，胃镜检查已成为慢性胃炎的主要诊断手段，但慢性萎缩性胃炎的确诊仍依赖于病理组织学检查。有研究发现，萎缩性胃炎的内镜诊断与病理诊断符合率仅为38%-78%[3]。造成这一现象的原因可能有以下几点：一是由萎缩性胃炎的病变特点等客观因素决定的。因为无论是萎缩、肠化还是幽门螺杆菌的分布都不均匀，萎缩的胃黏膜呈灶性分布，仅凭有限的几块活检组织行病理检查很容易造成漏诊。二是由操作过程中的一些主观因素造成的。例如胃镜医生经验欠缺，未在病变最重处活检，或者活检太浅，甚至组织包埋不当等均可影响结果的判断。
3 根除幽门螺杆菌的临床意义
据统计，约80% ～95% 的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有幽门螺杆菌感染，许多实验均证实幽门螺杆菌感染可引起胃炎[4]，且长期感染所致的炎症/免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化[5]。且有大量研究证实，根除幽门螺杆菌感染可使胃黏膜活动性炎症消失，慢性炎症程度减轻[6]。此外，感染幽门螺旋杆菌后，可能使患胃癌的危险增加2.7至12倍。从近年来对幽门螺杆菌感染的大量研究中提出了许多幽门螺杆菌致胃癌的可能机制：①细菌的代谢产物直接转化粘膜；②类同于病毒的致病机制，hp dna的某些片段转移入宿主细胞，引起转化；③幽门螺杆菌引起炎症反应，其本身具有基因毒性作用。因此，根除幽门螺杆菌感染在临床中占据了重要地位。
, 百拇医药
4 萎缩性胃炎患者的随访及胃癌的预防
现在越来越多的临床医生都非常强调萎缩性胃炎与胃癌的关系及其预防。近10多年来，生物活性食物成分越来越引起了人们的关注，有大量研究表明许多生物活性食物成分具有一定预防胃癌发生的作用，例如维生素C，维生素A，叶酸，硒等，其中对叶酸的研究尤其热门，且有越来越多的临床医生常规给萎缩性胃炎患者补充叶酸。但问题是到底有多少患者能从中获益？哪些患者最需要补充叶酸？且叶酸作为机体内的甲基供体，长期补充是否有其他危害？这些问题均有待进一步研究。事实上，已经有研究表明，过多补充叶酸能增加大肠腺瘤的复发风险[7]。因此在萎缩性胃炎患者中是否也存在类似情况，值得警惕。因此，我们更应该强调内镜及病理随访。在2006年9月第二次全国慢性胃炎共识会议上也提出，为了既提高早期胃癌的诊断率，又方便患者和符合医药经济学要求，一般认为，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎可1～2年作内镜和病理随访1次；活检发现中度～重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访1次。伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6～12个月随访1次；而重度异型增生者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗。但我国地区之间及城乡之间的医疗条件差别很大，且患者依从性也存在问题，因此也不能单纯强调内镜随访，临床医生及科研工作者有必要进一步研究胃癌的预防策略，以便更好的为患者服务。
, 百拇医药
总之，慢性胃炎的诊断及治疗有了很大进展，但还有很多问题没有研究透彻，在很多具体问题上还存在争议与分歧，临床医生在行医过程中也存在诸多困惑。因此，临床医生、科研工作者、病理医生等还应共同努力，减少争端，解决问题，给患者带来福音!
参考文献
[1]刘宾.实用胃镜学[M].太原：山甜教育出版社，1994：1-9.
[2]胡品津译.悉尼系统：新的胃炎分类法.国外医学内科学分册，1991；18(7)：289-292.
[3]Kim S, Harum K, Ito M, Tanaka S, Yoshihara M, Chayama K. Magnifying gastroendoscopy for diagnosis of histologic gastritis in the gastric antrum. Dig Liver Dis 2004; 36: 286-291.
, 百拇医药
[4]Warren JR. Gastric pathology assoc iated with Helicobacter pylori Gas troenterol Clin North Am ，2000，29：705-751.
[5]Kuipers EJ，Uyterlinde AM，Pena AS，et a1.Lo ng-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis.Lancet，1995。345：1525.1528.
[6]Sheu BS，Yang HB，Wang YL，et a1.Pretreatment gastric histology is helpful to predict the symptomatic response after Hp eradication in patients with nonulcer dyspepsia. Dig Dis Sci，2001，46：2700-2707.
[7]Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA 2007;297:2351-2359., 百拇医药(刘文峰)
【关键词】慢性胃炎 诊断 治疗 困惑
中图分类号：R573.3文献标识码：A文章编号：1005-0515(2011)1-061-02
Existing problems on clinical diagnosis and treatment of chronic gastritis
Liu Wenfeng
【Abstract】Chronic gastritis is a kind of frequently-occurring digestive disease which happens amongst people widely and commonly. The great advance has been made in recent years. However, there are still lots of different advices and arguments about the way to deal with the disease effectively. This paper will discuss some existing puzzles and problems on the treatment of chronic gastritis on the basis of the progress in the treatment and personal experience and knowledge.
, http://www.100md.com
【Key words】Chronic gastritis Diagnosis Treatment puzzles
慢性胃炎在我国是一个常见病与多发病，其中慢性萎缩性胃炎，尤其是那些伴有肠化或异性增生者更是胃癌重要的癌前病变[1]。目前随着内镜技术的发展及新药的不断开发，慢性胃炎的诊断及治疗水平均有了很大的提高，但目前在慢性胃炎的诊断与治疗方面仍存在诸多困惑。本文结合临床中慢性胃炎诊治中存在的不规范之处，探讨以下一些问题。
1 慢性胃炎分类的简况
慢性胃炎虽然是一种常见病、多发病，但其分类却十分模糊。在长期的诊治实践中，产生了以内镜，病理，免疫学等为主的各种分类方法。1990年第九届世界胃肠病大会(悉尼会议)制定了胃炎新分类标准[2]，从组织学和内镜观察两方面做出胃炎的分类标准，比较准确和全面，并突出了幽门螺杆菌(Hp)在胃炎中的作用。悉尼胃炎新分类的优点是将炎症和萎缩程度半定量,套用设计好的标准,使诊断标准化。1996年，在原有的“悉尼系统分类法”的基础上，多国病理学家共同提出了“新悉尼分类法”，组织学诊断采用直观模拟评分，对炎症、活动性、萎缩、肠化和Hp感染程度分级；将慢性胃炎分为非萎缩性、萎缩性和特殊类型。萎缩性胃炎又分为多灶萎缩性和自身免疫性萎缩性胃炎。这一系统分类提高了胃炎组织学诊断的一致性，也是目前世界慢性胃炎业界交流的共同语言。
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2 胃镜诊断与病理诊断之间的差异及产生原因
随着内镜技术的发展，胃镜检查已成为慢性胃炎的主要诊断手段，但慢性萎缩性胃炎的确诊仍依赖于病理组织学检查。有研究发现，萎缩性胃炎的内镜诊断与病理诊断符合率仅为38%-78%[3]。造成这一现象的原因可能有以下几点：一是由萎缩性胃炎的病变特点等客观因素决定的。因为无论是萎缩、肠化还是幽门螺杆菌的分布都不均匀，萎缩的胃黏膜呈灶性分布，仅凭有限的几块活检组织行病理检查很容易造成漏诊。二是由操作过程中的一些主观因素造成的。例如胃镜医生经验欠缺，未在病变最重处活检，或者活检太浅，甚至组织包埋不当等均可影响结果的判断。
3 根除幽门螺杆菌的临床意义
据统计，约80% ～95% 的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有幽门螺杆菌感染，许多实验均证实幽门螺杆菌感染可引起胃炎[4]，且长期感染所致的炎症/免疫反应可使部分患者发生胃黏膜萎缩和肠化[5]。且有大量研究证实，根除幽门螺杆菌感染可使胃黏膜活动性炎症消失，慢性炎症程度减轻[6]。此外，感染幽门螺旋杆菌后，可能使患胃癌的危险增加2.7至12倍。从近年来对幽门螺杆菌感染的大量研究中提出了许多幽门螺杆菌致胃癌的可能机制：①细菌的代谢产物直接转化粘膜；②类同于病毒的致病机制，hp dna的某些片段转移入宿主细胞，引起转化；③幽门螺杆菌引起炎症反应，其本身具有基因毒性作用。因此，根除幽门螺杆菌感染在临床中占据了重要地位。
, 百拇医药
4 萎缩性胃炎患者的随访及胃癌的预防
现在越来越多的临床医生都非常强调萎缩性胃炎与胃癌的关系及其预防。近10多年来，生物活性食物成分越来越引起了人们的关注，有大量研究表明许多生物活性食物成分具有一定预防胃癌发生的作用，例如维生素C，维生素A，叶酸，硒等，其中对叶酸的研究尤其热门，且有越来越多的临床医生常规给萎缩性胃炎患者补充叶酸。但问题是到底有多少患者能从中获益？哪些患者最需要补充叶酸？且叶酸作为机体内的甲基供体，长期补充是否有其他危害？这些问题均有待进一步研究。事实上，已经有研究表明，过多补充叶酸能增加大肠腺瘤的复发风险[7]。因此在萎缩性胃炎患者中是否也存在类似情况，值得警惕。因此，我们更应该强调内镜及病理随访。在2006年9月第二次全国慢性胃炎共识会议上也提出，为了既提高早期胃癌的诊断率，又方便患者和符合医药经济学要求，一般认为，不伴有肠化和异型增生的萎缩性胃炎可1～2年作内镜和病理随访1次；活检发现中度～重度萎缩伴有肠化的萎缩性胃炎1年左右随访1次。伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6～12个月随访1次；而重度异型增生者需立即复查胃镜和病理，必要时手术治疗或内镜下局部治疗。但我国地区之间及城乡之间的医疗条件差别很大，且患者依从性也存在问题，因此也不能单纯强调内镜随访，临床医生及科研工作者有必要进一步研究胃癌的预防策略，以便更好的为患者服务。
, 百拇医药
总之，慢性胃炎的诊断及治疗有了很大进展，但还有很多问题没有研究透彻，在很多具体问题上还存在争议与分歧，临床医生在行医过程中也存在诸多困惑。因此，临床医生、科研工作者、病理医生等还应共同努力，减少争端，解决问题，给患者带来福音!
参考文献
[1]刘宾.实用胃镜学[M].太原：山甜教育出版社，1994：1-9.
[2]胡品津译.悉尼系统：新的胃炎分类法.国外医学内科学分册，1991；18(7)：289-292.
[3]Kim S, Harum K, Ito M, Tanaka S, Yoshihara M, Chayama K. Magnifying gastroendoscopy for diagnosis of histologic gastritis in the gastric antrum. Dig Liver Dis 2004; 36: 286-291.
, 百拇医药
[4]Warren JR. Gastric pathology assoc iated with Helicobacter pylori Gas troenterol Clin North Am ，2000，29：705-751.
[5]Kuipers EJ，Uyterlinde AM，Pena AS，et a1.Lo ng-term sequelae of Helicobacter pylori gastritis.Lancet，1995。345：1525.1528.
[6]Sheu BS，Yang HB，Wang YL，et a1.Pretreatment gastric histology is helpful to predict the symptomatic response after Hp eradication in patients with nonulcer dyspepsia. Dig Dis Sci，2001，46：2700-2707.
[7]Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA 2007;297:2351-2359., 百拇医药(刘文峰)