急性有机磷中毒反跳治疗体会
急性有机磷农药中毒是常见急诊病症，发病急、来势猛、病情危重，进展迅速、变化大，死亡率高，应早期治疗，积极抢救，多在发病后6天内再次出现症状，使病情恶化，致使麻痹死亡[1]，本科室在2006年6月至2009年12月共收治急性有机磷农药中毒76例，其中12例患者反跳占15.78%，死亡7人占12.67%。
1 临床表现
(1)面色由潮红转为苍白或发绀。(2)散大的瞳孔出现缩小。(3)多汗：以面、颈、胸、腋下、背部为主、流诞、肌肉震颤、手足冰凉。(4)双肺啰音再次出现或加重，心率由快变慢。(5)清醒后再昏迷或出现心慌、气促、胸闷等症状。(6)再次出现恶心、呕吐或腹痛。
2 诊断
(1)患者己确诊为有机磷农药合服者。(2)入院时症状明显。经抢救治疗病情明显好转后再次出现上述症状及体征。(3)排除其他原因所致的上述症状及体征。
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3 原因
反跳原因较多，主要有：(1)未彻底及时切断毒源，如患者被污染的衣物、头发、皮肤等接触部位未做到彻底及时清洗；(2)洗胃不够彻底、及时或操作方法不当；没有遵照先抽吸胃内容物、后注水的原则，急于灌洗或灌人量过快、过多，冲开幽门括约肌进人肠道；(3)阿托品使用不当，阿托品化量不足或未能快速阿托品化，维持量过小、减量过早或过快；(4)复能剂使用不当；没有早期足量应用复能剂致磷酰化胆硷脂酶老化；(5)某些药物使用不当：有研究表明，在有机磷中毒时，辅酶A有助于乙酰胆硷合成，不直使用，冬眠灵可阻断外周M胆硷受体，有抗阿托品作用，不宜使用。另外，吗啡、琥珀胆硷、新斯的明也应禁用，否则均可能诱发反跳；(6)医务人员对反跳的认识不足，由于患者病情的好转，放松了医务人员对病情变化的重视；(7)与有机磷农药种类有关，易出现反跳的有机磷农药有：马拉硫磷、氧化乐果为主；(8)其他原因：如酸中毒、导泻不力、进食不当及输入过多或过快的高浓度葡萄糖，葡萄糖能使乙酰胆硷的合成增加。
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4 预防
4.1 及时彻底清除毒源。
4.1.1 洗胃 洗胃液一般控制在10000~20000ml左右，每次注入液量控制在300~500ml之间，并保持出入量的平衡，间隔6~8小时可再次洗胃一次。
4.1.2 及时、彻底清洗患者身体各污染部分。
4.2 正确使用阿托品，要做到尽早、足量、反复、持续应用，在短时间内达到阿托品化，维持量要保证足够，不要过早、过快减量或突然停药。
4.3 合理使用复能剂，与阿托品联合、早期、足量使用。
4.4 正确合理使用药物：输液速度不宜过快，及时纠正酸中毒，禁用可引起反跳药物的应用。
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4.5 掌握进食时间：一般为中毒后24~48小时为宜，以清淡流质饮食为主，并要做到少吃多餐。
5 治疗
5.1 应用超大剂量阿托品，重新达到阿托品化。有人认为：一旦发生反跳，阿托品化剂量要比反跳前加大20倍以上，但要根据临床表现及个体差异调整剂量，增加复能剂的应用。
5.2 及对应用糖皮质激素，可抑制应激反应，促进心肌代谢，改善心脏传导功能，防治脑水肿、肺水肿，并可增加尿量的排泄。
5.3 密切观察心率、心电图、呼吸、血氧饱和度，注意肾功、电解质、血糖的变化，维持水、电解质平衡。
5.4 提高医务人员对有机磷反跳的认识。
5.5 持续吸氧，对出现ARDS患者可采用气管插管或气管切开通过机械通气给氧，也可输血或换血治疗，以补充具有活性的胆硷脂酶。
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5.6 合理使用氨茶硷的治疗：氨茶硷除可抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷等的水解速度，促使支气管平滑肌松驰，并具有扩张冠状动脉及利尿作用外，还具有直接兴奋呼吸肌的作用[2]，可使呼吸力量增加10~20%。
5.7 及时快速的对并发症的治疗。
参考文献
[1]郑少文.急性有机磷中毒反跳的诊治.岭南急诊医学杂志，2000；5
(2)：83.
[2]孙立东，汤友林，张银竹.氨茶硷治疗氧化乐果中毒致呼吸肌麻痹30例分析，中国危重病急救医学，2002；14(7)：393., 百拇医药(孙峰 魏燃)
1 临床表现
(1)面色由潮红转为苍白或发绀。(2)散大的瞳孔出现缩小。(3)多汗：以面、颈、胸、腋下、背部为主、流诞、肌肉震颤、手足冰凉。(4)双肺啰音再次出现或加重，心率由快变慢。(5)清醒后再昏迷或出现心慌、气促、胸闷等症状。(6)再次出现恶心、呕吐或腹痛。
2 诊断
(1)患者己确诊为有机磷农药合服者。(2)入院时症状明显。经抢救治疗病情明显好转后再次出现上述症状及体征。(3)排除其他原因所致的上述症状及体征。
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3 原因
反跳原因较多，主要有：(1)未彻底及时切断毒源，如患者被污染的衣物、头发、皮肤等接触部位未做到彻底及时清洗；(2)洗胃不够彻底、及时或操作方法不当；没有遵照先抽吸胃内容物、后注水的原则，急于灌洗或灌人量过快、过多，冲开幽门括约肌进人肠道；(3)阿托品使用不当，阿托品化量不足或未能快速阿托品化，维持量过小、减量过早或过快；(4)复能剂使用不当；没有早期足量应用复能剂致磷酰化胆硷脂酶老化；(5)某些药物使用不当：有研究表明，在有机磷中毒时，辅酶A有助于乙酰胆硷合成，不直使用，冬眠灵可阻断外周M胆硷受体，有抗阿托品作用，不宜使用。另外，吗啡、琥珀胆硷、新斯的明也应禁用，否则均可能诱发反跳；(6)医务人员对反跳的认识不足，由于患者病情的好转，放松了医务人员对病情变化的重视；(7)与有机磷农药种类有关，易出现反跳的有机磷农药有：马拉硫磷、氧化乐果为主；(8)其他原因：如酸中毒、导泻不力、进食不当及输入过多或过快的高浓度葡萄糖，葡萄糖能使乙酰胆硷的合成增加。
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4 预防
4.1 及时彻底清除毒源。
4.1.1 洗胃 洗胃液一般控制在10000~20000ml左右，每次注入液量控制在300~500ml之间，并保持出入量的平衡，间隔6~8小时可再次洗胃一次。
4.1.2 及时、彻底清洗患者身体各污染部分。
4.2 正确使用阿托品，要做到尽早、足量、反复、持续应用，在短时间内达到阿托品化，维持量要保证足够，不要过早、过快减量或突然停药。
4.3 合理使用复能剂，与阿托品联合、早期、足量使用。
4.4 正确合理使用药物：输液速度不宜过快，及时纠正酸中毒，禁用可引起反跳药物的应用。
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4.5 掌握进食时间：一般为中毒后24~48小时为宜，以清淡流质饮食为主，并要做到少吃多餐。
5 治疗
5.1 应用超大剂量阿托品，重新达到阿托品化。有人认为：一旦发生反跳，阿托品化剂量要比反跳前加大20倍以上，但要根据临床表现及个体差异调整剂量，增加复能剂的应用。
5.2 及对应用糖皮质激素，可抑制应激反应，促进心肌代谢，改善心脏传导功能，防治脑水肿、肺水肿，并可增加尿量的排泄。
5.3 密切观察心率、心电图、呼吸、血氧饱和度，注意肾功、电解质、血糖的变化，维持水、电解质平衡。
5.4 提高医务人员对有机磷反跳的认识。
5.5 持续吸氧，对出现ARDS患者可采用气管插管或气管切开通过机械通气给氧，也可输血或换血治疗，以补充具有活性的胆硷脂酶。
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5.6 合理使用氨茶硷的治疗：氨茶硷除可抑制磷酸二脂酶，减慢环磷酸腺苷等的水解速度，促使支气管平滑肌松驰，并具有扩张冠状动脉及利尿作用外，还具有直接兴奋呼吸肌的作用[2]，可使呼吸力量增加10~20%。
5.7 及时快速的对并发症的治疗。
参考文献
[1]郑少文.急性有机磷中毒反跳的诊治.岭南急诊医学杂志，2000；5
(2)：83.
[2]孙立东，汤友林，张银竹.氨茶硷治疗氧化乐果中毒致呼吸肌麻痹30例分析，中国危重病急救医学，2002；14(7)：393., 百拇医药(孙峰 魏燃)