【摘要】目的 提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法 结合我院护理部2009年对192份护理病历随机抽查的情况，通过对护理文书中查出问题的原因进行分析，针对问题的原因采取相应对策。结果 护理文书缺陷主要为：医护记录不相符；护理内容记录不准确、涂改、字迹潦草；记录不及时、内容部全、漏记、缺项现象比较普遍。结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

    【关键词】护理文书 常见缺陷 原因分析 对策

    中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-274-02

    护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。

    1 资料与方法

    1.1 方法 由护理部组织各科护士长组成质控小组，对2010年病案室存档的护理病历进行随机抽样检查，内容包括体温单、医嘱单、护理记录单等，抽查后对样本中缺陷病案及缺陷情况进行记录登记。

    1.2 结果 在抽取的192份样本中，无缺陷病案112份(占样本总数的58.33%)，有缺陷病案80份(占样本总数的41.67%)。

    2 护理文书中常见的缺陷

    2.1 体温单

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