外伤性迟发性颅内血肿的CT诊断
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【摘要】目的 探讨外伤性迟发性颅内血肿的CT表现及伤后CT复查的必要性。 方法 回顾85例外伤性迟发性颅内血肿的病例，比较其伤后首次CT检查及4小时-1周后复查CT的变化。 结果 本组85例外伤性迟发性颅内血肿主要以脑内血肿、硬膜下血肿及硬膜外血肿多见；最早的出现于伤后4小时，在伤后72小时内出现的有73例，占85.9%。 结论 即使对于外伤后短时间内头颅CT检查有轻度损伤改变或未见异常的病人，尤其是伤后有短暂的意识障碍者，应密切观察病情，一旦出现原有症状加重、意识改变、抽搐等，应及时复查头颅CT，及早发现迟发性颅内血肿，以免贻误治疗时机，造成不良后果。
【关键词】外伤性 迟发性 颅内血肿 CT复查
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-388-02
外伤性迟发性颅内血肿系指初诊CT发现的血肿之外的区域，或是挫裂伤的小灶状出血融合成团，或是初诊仅见蛛网膜下腔出血者出现脑内外的血肿[1]。
随着交通和经济的不断发展，颅脑外伤患者在我们日常工作中经常遇到。现收集85例近2年来我院因外伤后出现迟发性颅内血肿的病例，归纳总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组85例中，男57例，女28例；年龄14-79岁，平均51岁；外伤原因：交通肇事伤32例，打击伤25例，坠落伤14例，跌倒伤9例，其他5例。
1.2 临床表现 头痛71例，恶心、呕吐64例，头昏59例，意识改变38例，其他表现有一侧或双侧肢体活动障碍、失语、大小便失禁、一侧或双侧瞳孔散大。其中伤后出现一过性意识障碍的19例。
1.3 CT表现 外伤后24小时内首次CT检查，颅内未见异常或仅头皮血肿18例，单纯颅骨骨折12例，脑挫裂伤伴小灶状出血31例，硬膜下血肿27例，硬膜外血肿22例(伴颅骨骨折14例)，外伤性蛛网膜下腔出血21例，颅内血肿清除术后复查7例。
2 方法
采用美国GE双层螺旋CT扫描机(Prospeed FⅡ)常规轴位连续扫描，层厚、层距5-10mm。听眦线为基线。采用脑组织窗及骨窗观察。
本组85例均于首次CT检查后一周内复查头颅CT。
3 结果
3.1 对比CT表现 原有脑挫裂伤伴小灶出血，复查后形成血肿13例，出血增多/硬膜下血肿11例，伴蛛网膜下腔出血16例，伴硬膜外血肿9例；原有硬膜下血肿、硬膜外血肿明显增多32例，形成硬膜下、外混合性血肿17例；原有单纯颅骨骨折，后出现硬膜外血肿8例，硬膜下血肿3例，脑挫裂伤7例；原有蛛网膜下腔出血，复查后出血增多 19例，伴脑室内出血12例，伴脑挫裂伤/硬膜下血肿11例；原颅内未见异常或仅头皮血肿，复查后出现脑挫裂伤15例，硬膜下血肿10例，硬膜外血肿8例。
3.2 部位 脑挫裂伤及脑内血肿发生在额颞叶17例，颞叶12例，额叶11例，枕叶8例，顶叶6例，枕顶5例，其他5例。硬膜下、硬膜外血肿的部位与受伤的部位有关。
3.3 复查 85例患者均于1周内复查头颅CT，24小时内出现迟发性颅内血肿的24例，占28.2%，24-48小时后出现的33例，占38.8%，48-72小时后出现的16例，占18.8%，72小时-1周内出现的12例，占 14.1%。其中最早的1例出现于首次CT检查后4小时。85例中颅内血肿清除术后复查，发现在其他部位又出现新的血肿的7例。
图1、2：女性，31岁，交通肇事伤后半小时首次CT，左额叶为软化灶。
图3、4：同一病例，第三天复查，右侧枕顶叶出现血肿，周围水肿带，右侧额颞部出现硬膜下积液，见占位效应。
3.4 处理及转归 确诊迟发性颅内血肿后，行急诊开颅/小孔钻颅或二次开颅的49例；观察并保守治疗的36例。经治疗后患者恢复良好48例，中残13例，重残10例，死亡14例。
4 讨论
外伤性迟发性颅内血肿在国内外的文献中早有报道。但目前交通条件迅速改善，以及部分地区社会闲杂人员增多，交通肇事及打架斗殴的事例频频发生。尤其在我们基层医院的CT室及外科工作，这部分患者占较大比例。有时由于医生一时疏忽或重视的不够，或者患者经济条件有限，以及涉及到当事双方的利益关系等其他原因，导致首次CT检查未见异常或轻微异常的患者未能在病情变化时及时复查头颅CT发现迟发的颅内血肿，未能及时处理和治疗，而造成不良后果及不必要的纠纷。所以，有必要总结这些病例，提高临床医生对伤后CT复查的重要性的认识，及时发现颅内的变化情况，采取相应措施。
4.1 发生机制 综合文献报道外伤性迟发性颅内血肿的形成与以下因素有关：外伤后由于外膜层弥漫性炎症细胞浸润，内皮细胞受损，内弹力膜断裂，平滑肌细胞变性坏死，在此基础上发生颅内血肿[2]；脑挫裂伤后局部脑血管痉挛，缺血、缺氧，血管壁继发性受损破裂出血，形成迟发性颅内血肿[3]；急性颅内压增高所引起的血管自主调节功能丧失，血管床扩张淤血是术后颅内出血的病理基础，脑血管内外压力差突然增大可能是术后脑出血的重要因素[4]；骨折区血管断裂引起渗出血液。甘露醇治疗后，颅内压突然减低引起桥静脉或硬脑膜自行剥离而发生出血[5]；硬膜外血肿清除术后或减压术在非手术区血肿形成中起重要作用，这可能由于血栓从挫伤组织的血管内祛除，或受损血管的堵塞排除或由于颅内容物的迅速移位引起脑实质的血管损伤及减压术后使脑内血肿更有余地[6]；部分患者由于过度换气，使胸内压升高，静脉回流受阻，脑静脉压升高，使受损血管破裂出血[7]；
4.2 CT复查时机 患者伤后首次CT检查表现为损伤较轻或未见异常，尤其是伤后曾有一过性意识障碍的，经过密切的临床观察，发现患者有情绪改变、原有症状加重，或有精神意识障碍、瞳孔改变时，需立即复查头颅CT；或颅内血肿成功清除术后，患者临床症状及体征无改善者，应随时复查头颅CT。本组85例资料显示，迟发性颅内血肿出现的时间，最早的1例发生在首次CT检查后的4小时，24-48小时内的最多，33例，占38.8%，72小时内的共有73例，占85.9%。说明迟发性颅内血肿大多发生在72小时内，尤以24-48小时内最多。所以首次CT检查即使表现正常或轻微异常，也应常规在72小时内密切观察，必要时复查头颅CT。
4.3 血肿部位 本组数据显示：迟发性颅内血肿以脑挫裂伤/脑内血肿居多，而其中以额颞叶挫裂伤或血肿多见，这可能是由于大部分病例是顶枕部着力，对冲伤所致；其次为硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血及脑室内血肿。在外伤着力点对冲部位脑表面的少许蛛网膜下腔出血常为迟发性颅内出血的先兆[1]，亦应引起重视。
4.4 转归及预后 本组85例中中残13例，重残10例，死亡14例，病死率达43.5%。与文献报道的25-55%[8]相符，说明迟发性颅内血肿预后差。所以，足以引起临床医生及影像医生的重视，以便尽早发现、尽早治疗，尽量降低病死率。
总之，对于外伤后首次头颅CT检查未见异常或轻微异常，或颅内血肿清除术后的病人，一定要密切观察72小时，根据病情变化随时行头颅CT复查 ......
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