腹腔镜联合胆道镜保胆取石与开腹胆囊切除术效果比较
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【摘要】目的 通过与开腹手术比较，探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石的效果。方法 选取我院2007至今在我院采取保胆取石的120例患者(观察组)临床资料与采用开腹胆囊切除100例患者(对照组)临床资料比较。结果 观察组术后排气时间、术中出血量、住院时间、手术舒适度、并发症等均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜联合胆道镜保胆取石能够保留胆囊，治疗效果明显，并发症少，舒适度高，指导临床选择。
【关键词】胆囊结石 腹腔镜 胆道镜
中图分类号：R657.42 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)4-076-02
胆囊结石是我国临床常见病和多发病，尤其伴随人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，其发病率逐渐升高，对人们的健康造成一定的威胁。如此病长期不治疗，可能会逐渐地形成胆囊癌，资料表明，约0.5%—1%的胆囊结石并发胆囊癌[1]，因此必须进行及时治疗。对于胆囊结石的治疗，临床多采用手术治疗，而不同的手术方式其效果却不尽相同。我院自2007年起采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石，较传统的开腹手术展现出独特的优势，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
120例患者为2007至今在我院采取保胆取石的胆囊结石患者，其中男54例，女66例，年龄22-48岁，平均33.5岁；另100例患者为在我院采用开腹胆囊切除术的患者，其中男45例，女55例，年龄23-46岁，平均32.5岁。两组患者均在进行体检时确诊，且无手术史，无严重的心、肝功能不全等病史，其性别、年龄无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
所有的患者在手术前均进行常规检查，包括血、尿常规、心电图、胸部X线片、胆系B超等相关检查，术前12h禁食、4h禁饮。术前进行访视，核查患者的基本资料，并向其讲解手术方式、注意事项和配合方式。
对照组：采用传统的开腹手术，取仰卧位，采用硬膜外麻醉，取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。进腹之后除探查胆囊的病理改变及其与周围组织的关系，对胆囊三角进行分离使其充分显露，处理胆囊动脉后提起胆囊底部，距肝脏胆囊床1cm处切开胆囊浆肌层，逐渐的将胆囊从胆囊床上切下来。
观察组：患者取头高脚低位，采用全麻，于脐部先做一穿刺点，置入1Trocar,为腹腔镜的通道，建立气腹后在腹腔镜监视下于脐部左缘再穿入3个Trocar为器械和胆道镜操作点，于右肋穿入2个Trocar，为器械操作点。将胆囊底部穿刺吸净胆汁后，通过胆道镜网篮取石，将结石装于套内，再通过胆道镜探查是否有残余结石，取石满意后进行缝合。
1.3 观察指标
观察并记录两组手术的时间、术后排气时间、术中出血量、住院时间、手术舒适度、并发症等。
1.4 舒适度评定标准
0度：术中无疼痛，无不适；Ⅰ度：疼痛评分为1-3分；Ⅱ度：疼痛评分4-7分；Ⅲ度：疼痛评分8-10分。
1.5 统计数据处理
将收集到的手术数据建立成EXCEL数据库，用SPSS13.0统计软件进行数据处理及分析，采用t和x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者舒适度比较。观察组患者舒适度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者舒适度比较
2.2 两组患者其他指标的比较。观察组术后排气时间、术中出血量、住院时间等均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患者其他指标的比较
2.3 两组并发症的比较。观察组术后2例发生感染，对照组有4例感染，2例切口血肿，2例盆腔积液，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 胆囊作用 胆囊是人体重要器官，在人体中具有多种作用[2]，比如储存胆汁，当人饥饿时，胆汁储存于胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，且对胆道压力具有缓冲作用；胆囊收缩后可产生2.94Kpa的内压，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外；胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管等。由此不难看出，胆囊在人体中具有重要作用，并非可有可无，当胆囊存在结石时，胆囊所具有的功能便会受到影响，继而无法发挥正常的功能，从而对患者的健康带来不利，因此胆囊存在结石病变时，必须及时治疗。
3.2 胆囊结石的治疗 自首次采用开腹胆囊切除手术成功后，就形成了胆囊结石治疗的温床学说，即：胆囊切除不仅仅是去除胆囊内结石，而且还因为它能够生长结石[3]，因此临床认为应当彻底切除，自此，采用胆囊切除治疗胆囊结石便成为临床主要治疗方式，已逐步成为胆道领域经典手术。此种手术虽然具有术野充分暴露，能够同时处理各种类型的胆囊切除，但对机体损伤大，术后并发症多(本组研究中，术后有8例出现并发症，并发症率8%)，腹部瘢痕明显，无法满足患者对美观的需求，特别是随着人们要求的不断提高，此种手术方式日益凸显出其劣势。随着微创观念的建立和高科技技术的介入，腹腔镜技术逐步进入人们的视线，与传统开腹手术比较，具有手术时间短、创伤小、出血量少、恢复快、切口小等优点，因此腹腔镜胆囊切除术成为治疗胆囊结石的金标准[4]，对临床影响深远。虽然腹腔镜手术改善了传统手术的诸多缺点，但由于设备昂贵，技术掌控难度大，对于贫困地区推广比较难，而且无法满足胆囊功能比较健全，想保留胆囊的需求。
3.3 腹腔镜联合胆道镜保胆取石的可行性 以往认为保胆取石结石复发率比较高，因此临床医生一直将胆囊切除奉为宗旨，而对于保胆取石一直存在异议。而现代观念认为，一切能保留的器官均不应切除，最大限度的保留器官功能才是微创的核心所在，而保留胆囊又能对结石进行彻底清除是医生和患者共同的愿望。在这样强烈的愿望下，临床加强了对技术和设备的研发近年来，内镜微创保胆取石术的应用，为既能保留胆囊又能治疗胆囊疾病开辟了新的天地。我院自2007年以来采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石，效果十分明显，从表1和表2中可以看出，无论是舒适度还是治疗效果，均明显优于传统开腹手术，而且还能降低并发症的发生。之所以此种手术能够达到如此的效果，与其优势密切相关[5]。①创口下，不影响美观。手术仅需在脐部开一个微创切口，避免在患者腹部位留下长条状的伤疤，不影响美容；②术野清晰。手术先通过腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，后在胆囊底插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石；③取石彻底。采用纤维胆道镜，克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区，取石运用网篮取石，能够避免手术中因取石钳夹碎结石造成细小结石遗留在胆囊内或腹腔内，取石彻底 ......
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