人工半髋和人工全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效比较
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老年股骨颈骨折随着我国人口老龄化的趋势逐渐增多。患肢牵引是保守治疗方法，并发症多，死亡率高，严重影响患者生命质量，目前较少采用。空心钉内固定为治疗股骨颈骨折的有效方法，但是空心钉内固定存在骨折不愈合，股骨头坏死及二次翻修等问题。对于老年股骨颈骨折，人工关节置换已经得到较为广泛的应用，Gibson等研究表明人工关节置换术后疗效优于内固定治疗[1]。
目前对于全髋关节置换和半髋关节置换手术适应症没有明确界限，本文回顾分析2005年1月到2008年12月，我院对老年股骨颈骨折行人工髋关节置换的病例58例，随访1-2年。对全髋和半髋疗效进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月到2008年12月，行人工髋关节置换的病例58例，全髋30例，失访3例，27例中男12例、女15例，平均年龄74.2±3.1岁，骨折类型GardenⅡ型6例，GardenⅢ型8例，GardenⅣ型13例；半髋28例，失访3例，25例中男12例、女13例，平均年龄76.4±3.7岁，骨折类型GardenⅡ型4例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型11例。两组年龄、性别、骨折类型人数分布组成相似，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
(1)术前拍标准1:1骨盆正位片和患髋正、侧位片。身体情况要求：血压在160/100mmHg以下，空腹血糖≤8.0mmol/L；脑血管疾病病情稳定>6个月，骨折前借助拐杖步行30步以上。心肌梗死病情稳定>3个月，心功能衰竭病情稳定>6个月，心律失常<6次/分钟；慢性阻塞性肺疾病屏气时间>30秒。肝功能：转氨酶不超过正常值1倍。肾功能不全：术前血液透析尿蛋白<++、尿素氮≤80mmol/L。术前1小时静脉应用抗生素。术前应用模板及测量股骨髓腔宽度选择合适的臼杯和股骨假体。
1.2.2 全髋(半髋)关节置换手术方法
1.2.2.1 硬膜外或全麻，取侧卧位，患肢在上。后外侧入路切开，钝性分离臀大肌显露外旋肌群。贴近外旋肌群止点切开，将其连同坐骨神经一起牵向后方，显露关节囊。纵行切开关节囊，内旋股骨使髋关节脱位，显露股骨头、颈和髋臼。截骨面内侧在小转子上缘以上1.5cm，股骨颈外侧部分不应有任何残留。
1.2.2.2 取出股骨头。用髋臼锉依次扩大至软骨下骨点状出血为止。用开髓器行股骨近端开髓，髓腔钻依次扩髓，髓腔锉击入时应遵循“锉进再击，锉停停击”的原则。最后打入髓腔锉上缘标记线应与股骨颈截骨线平齐。选择合适股骨假体，安装试模，复位髋关节，观察髋关节稳定性，屈曲120°，外展45°，内收20°，内旋45°，轴向牵拉约0.5cm观察肌肉张力情况。取出试模，打入假体，复位成功。用1.5克氏针在转子间嵴依次钻3个孔，将外旋肌群缝合在止点处，修复关节囊，关闭切口。
1.2.2.3 半髋关节置换手术显露过程同全髋关节置换。手术中注意保护髋臼软骨及盂唇完整。股骨假体安装和全髋相同。
1.2.3 术后指导
术后应用抗生素3天。抗凝治疗1-2周。术后第2-3天开始应用双拐或助步车下床功能锻炼。6周后弃拐行走。老年患者存在不同程度骨质疏松，术后应用治疗骨质疏松药物。
1.2.4 评价标准
两组患者采用Harris 及Barthel指数评分标准。Harris评分(满分100分)：优90-100，良80-89，可70-79，差<70. Barthel指数评分(满分100分)：优100，基本生活独自自理；良>60，生活大部分自理；可41-60，生活需要中等程度帮助；差21-40生活需要很大帮助，重度依赖，差0-20，功能严重障碍，完全依赖。
1.2.5 统计学方法
应用SPSS13.0统计软件，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
半髋组有1例因摔倒导致脱位，及时手法复位效果良好。全髋组术后感染1例，经翻修手术后治愈。无假体松动病例。
表1 人工全髋关节组与人工半髋关节组疗效比较(Harris评分)
注：两组疗效经卡方检验存在差异(P<0.05)，全髋组优于半髋组。
表2 人工全髋关节组与人工半髋关节组疗效比较(Barthel评分)
注：两组疗效经卡方检验存在差异(P<0.05)，全髋组优于半髋组。
3 讨论
3.1 内固定治疗老年股骨颈骨折的适应症及优缺点
一些学者[2]建议对较年轻患者(<55岁)采用内固定治疗，>65岁可采用人工关节置换，>65岁属无移位型骨折，并且骨质情况良好，也可采用内固定治疗。内固定方法很多，空心加压螺纹钉最常用。其优点：具有动力性和静力性加压特点，固定效果良好；常用3枚空心螺纹钉，进钉呈倒品字形，抗旋转性强，截断面积较小；手术时间短，创伤小。缺点：不能早期下地负重，不利于骨折愈合及有效预防并发症；出现退钉，股骨颈短缩，影响髋关节功能；不能明显降低骨折不愈合率及股骨头坏死率，约10%-30%患者需二次行人工髋关节置换手术。
3.2 人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的适应症及优缺点
手术指证没有统一标准，相对适应症: 移位骨折GardenⅢ型和Ⅳ型；严重骨质疏松，内固定失败率高；高龄>80岁，即使骨折无移位，也考虑行人工髋关节置换。优点：能够早期功能锻炼；不存在骨折不愈合及股骨头坏死问题，明显降低了二次手术问题。缺点：创伤及手术难度相对大；存在感染等严重并发症；费用比内固定高，有一定使用寿命。
3.3 人工关节置换治疗老年股骨颈骨折的选择
人工关节重建方式有全髋和半髋关节置换。两者手术指证主要有以下几点：全髋：骨折前患者身体状况良好，活动量较大，预计寿命较长，术后生活质量要求较高；半髋：骨折前患者身体状况较差，基础病较多，预计寿命较较短，术后生活质量要求不高。Mahomed[3]等认为与半髋相比全髋置换有以下优点：术后生命质量高；假体间匹配良好，假体下沉、髋臼磨损率低，股骨头中心性脱位可以避免，因而延长假体的使用寿命，减少因头臼不匹配及髋臼骨质磨损造成的术后疼痛不适。国内吕厚山等[4]认为人工股骨头中心性脱位、髋臼软骨磨损及假体下沉是半髋关节置换的主要并发症。Jeffery[5]等认为全髋置换股骨头和髋臼匹配良好，适合大多数老年患者。本文对全髋和半髋关节置换分别用Harris评分和Barthel评分比较术后疗效，结果显示两组有显著差异，全髋关节置换疗效优于半髋关节置换，行全髋关节置换患者术后生活质量更好。
总之，对于老年股骨颈骨折的治疗，全髋关节置换优于半髋关节置换。随着麻醉技术、骨科医生水平的不断提高及生物材料的快速发展，全髋关节置换手术是否能成为治疗老年股骨颈骨折的主要方法还有待于进一步研究。
参考文献
[1] Gibson A. Posterior Exposure of the Hip Joint[J].Clin Orthop,2006,429:3-5.
[2] Sebestyen A, Boncz I, Nyrdy J, et al ......
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