三种方法治疗桡骨远端关节内骨折的疗效分析
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桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，多伴有畸形和腕关节功能障碍，传统多以手法复位石膏或夹板外固定治疗为主，对于稳定的桡骨远端骨折，保守治疗能达到很好的疗效。对于不稳定的骨折保守治疗后有可能发生再移位如不能及时处理，畸形愈合后会影响腕关节功能。目前外固定支架技术已经广泛的应用，部分复杂的不稳定骨折多采用切开复位内固定治疗。本文通过对石膏外固定、外固定支架固定和切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的疗效分析，希望能为治疗选择提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组资料获得随访93例，均来于我院2007年1月~2010年1月期间治疗的闭合性桡骨远端关节内骨折患者。其中男性39例，女性54例，年28~82岁，平均年龄57.8岁。按AO分型， B1型18侧，B2型9侧，B3型9侧，C1型22侧，C2型24侧，C3型11侧。石膏固定组：男16例，女20例，平均年龄54.08岁， B1型8侧，B2型4侧，B3型3例，C1型9例，C2型9侧C3型3侧。外固定支架组：26例，男10例，女16例，平均年龄57.83岁， B1型4侧，B2型3侧，B3型2侧，C1型5侧，C2型7侧，C3型5侧。切开复位内固定组：31例，男性13例，女性18例，平均年龄56.37岁， B1型6例，B2型2例，B3型4例，C1型8例，C2型8例，C3型3例。三组年龄、性别、骨折类型人数分布组成相似，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 手法整复石膏外固定术
1%利多卡因5-10ml注入骨折端。肩部外展，将肘关节屈至直角，助手抓住患肢上臂，术者沿前臂轴向牵引，当嵌插畸形解除时，在持续牵引状态下，对远端骨块施压纠正前后或左右移位。伸直型骨折按腕关节轻度掌屈尺偏位背侧短臂石膏托固定；屈曲型骨折固定于腕关节尺偏背伸位；复位固定后均立即复查X片，复位不满意者立即重新复位外固定。指导患者功能锻炼。治疗后1周、2周、4周、6周及3个月复查X片。骨折固定位置满意者2周后改为功能位石膏外固定。4-6周左右拆除石膏外固定。
1.2.2 外固定支架固定术
采用超关节型单臂外固定支架。臂丛麻醉。在第二掌骨和桡骨近侧骨折端，分别植入两枚固定螺钉。第二掌骨近侧螺钉距关节面5mm-10mm.,骨折近端螺钉距骨折线5cm左右。植入螺钉后在C臂下复位骨折，安装支撑杆。术后处理：指导患者功能锻炼。术后1周、4周、6周、3个月复查X片。骨折愈合后拆除外固定架。
1.2.3 切开复位内固定术
臂丛麻醉。桡骨远端掌桡侧切口入路或掌背侧联合入路。直视下复位骨折，缺损较大者行自体骨移植，接骨板内固定，骨折粉碎严重，辅助空心钉或克氏针内固定。术后处理：早期指导患者功能锻炼。术后1周、4周、6周、3个月、6个月复查X片。
1.3 疗效评定
1.3.1 骨折临床愈合时间
1.3.2 按沈忆新的解剖评估标准(见表1)。采用治疗后6周X线片测量掌倾角丢失度、尺偏角丢失度及桡骨轴向缩短值。
表1 解剖评估标准
三项累计0分为优。1~3分为良，4~6分为可，7~12分为差
3功能评估标准按Cooney腕关节评分
1.4 统计方法
SPSS13.0统计分析软件处理数据。以p<0.05作为具有统计学意义。
2 结果
表2 骨折愈合时间
经方差分析： P<0.05，有统计学意义，石膏组在骨折愈合时间上优于其他组，切开复位内固定组的骨折愈合时间最长。
表3 桡骨远端关节内骨折的解剖评估
经X2检验，p<0.05，有统计学意义，外固定支架组与切开复位内固定组对于桡骨远端关节内骨折的解剖疗效没有显著性差异，但是均明显优于石膏组。
表4 腕关节功能评估
经X2检验，p<0.05，存在差异，外固定支架组与切开复位内固定组对于桡骨远端关节内骨折的解剖疗效没有显著性差异，但是均明显优于石膏组。
表5 并发症情况
将发生率较高的关节僵硬及疼痛情况进行分析。采用卡方检验。石膏组并发症的发生率要高于其他两组(P<0.05)
3 讨论
桡骨远端骨折是临床常见的骨折类型，因其对腕关节功能有着较为严重影响，治疗时要求尽可能恢复桡骨远端的解剖结构，对于闭合性桡骨远端骨折，最常用是闭合复位石膏外固定术，本组研究中，石膏外固定组在骨折愈合时间上明显优于其他治疗。但是石膏外固定术后桡骨远端解剖疗效和腕关节功能恢复的优良率不高，并发症也较多，有学者[1]的研究表明，石膏外固定术治疗桡骨远端粉碎性骨折的疗效相比切开复位内固定差，然而在满意度上并没有显著性差异，因为许多对腕关节功能要求不高的老年人也会选择保守治疗。外固定支架技术是通过立体结构固定方法，对骨折断端实现加压或者延长，能够对抗旋转和平移，并可在复位过程中随时调整直到骨折复位满意[2]。总结优点如下：①固定可靠：在老年骨质疏松及桡骨远端严重粉碎无法内固定的患者的治疗中，更加能够体现其可靠的稳定性②操作简单、创伤小③便于早期功能锻炼。缺点：①针道感染②骨折再移位③其他：损伤绕神经浅支、晚期深肌腱粘连，手术治疗的最大特点在于能够在直视下尽可能地恢复桡骨远端的解剖结构，Baratz等认为：桡骨远端关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%-51%，同时应力大部分转移致尺骨，使腕关节的位置及运动发生变化，会导致腕关节创伤性关节炎，影响腕关节生理功能。手术治疗不仅可以尽可能的实现解剖复位i，还能提供更为牢靠的内固定，本组病例应用LCP接骨板，取得满意疗效，Musgrave等[4]认为掌侧锁定加压钢板(LCP)治疗不稳定桡骨远端骨折可以达到坚强的内固定、实现术后早期功能锻炼。Osada[5]等认为锁定钢板可单独完成力的传导、克服负荷，但是切开复位钢板的植入需要暴露较大、软组织破坏较大，感染率增高、骨折愈合时间延长。
总之，稳定骨折首先考虑闭合复位石膏或外固定支架固定，有部分骨折块不稳定者，可结合小切口克氏针或空心钉内固定。关节中心压缩骨折，桡骨背侧或掌侧骨块分离旋转，开放骨折，关节面和干詬端严重粉碎，应采取切开复位内固定，对于桡骨远端粉碎严重无法固定螺钉或者固定螺钉后容易出现松动，建议选择外固定支架治疗或者内固定结合外固定支架治疗。
参考文献
[1] 顾海俊，王赤宇，李晓林.两种治疗方法老年桡骨远端粉碎骨折的比较分析，实用骨科杂志，2010,16(1)：25-28.
[2] 明新杰，明立功，明新忠.功能性外固定器的研究及临床应用[J]，中医正骨，2001,13(18)：14 ......
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