腹部手术史患者腹腔镜胆囊切除术临床效果观察
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【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)对有腹部手术史患者的临床疗效观察。方法 回顾分析2005年1月~2010年1月间有腹部手术史的68例行LC患者的临床资料,对照组也相应选取68例行LC患者的临床资料。结果 本组68例患者手术均获成功,无中转开腹，无术后并发症。结论 腹腔镜胆囊切除术对有腹部手术史患者是安全、有效的,在临床中值得推广。
【关键词】胆囊切除术 腹腔镜 腹部手术史
中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)5-092-02
腹腔镜胆囊切除术(LC)因其创伤小、痛苦少、切口小、恢复快的特点,已广泛应用于临床,广大的基层医院也普遍开展。但对有腹部手术史、腹腔有广泛粘连者手术难度增大、合并症增多、中转开腹率增加,过去认为是手术禁忌证。近几年由于器械的改进、技术的提高,即使有腹部手术史腹腔严重粘连也可顺利完成LC。前人已有许多成功经验。现结合我院的临床体会，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我院2005年1月~2010年1月共计68例有腹部手术史的患者,年龄19~75岁,平均49岁。之前手术距本次间隔为0.5年~22年，平均14.5年。对照组68例为无腹部手术史的患者。这些患者之前手术史包括，胃、十二指肠穿孔修补术15例,肠穿孔或肠切除吻合术12例、肠粘连梗阻松解术8例、剖宫产术11例、左半结肠切除术3例、右半结肠切除术3例、阑尾切除术16例。对照组68例为无腹部手术史的患者年龄18~76岁,平均48岁。两组间无统计学差异，具有统计学意义。
1.2 方法
全部病例采用气管插管下全身麻醉、腹壁四套管法完成手术。本组有52例采用盲法穿剌建立人工气腹和导入第一个套管,46例用开放法建立气腹和导入第一个套管。盲法穿剌位置的选择强调远离原手术切口,通常至少距原手术疤痕5cm以上。胆囊切除的方法与一般LC的方法相同。资料收集包括患者的手术时间、总住院日、中转开腹手术例数和术后并发症。
1.3 观察方法
以术中所见的腹腔粘连程度分度:轻度,胆囊清晰可见,仅有calot三角及胆囊壶腹区呈膜样粘连,可经钝性及电凝轻易分开;中度,只见胆囊底,其余部分与网膜、壁腹膜、肠管有较广泛粘连,采用钝性分离及电凝分离有一定困难;重度,建立气腹后腹腔镜视野未能发现肝、胆囊,右上腹广泛粘连,分离显露困难。
1.4统计学处理
用SPSS15.0统计软件进行t检验。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
手术均获成功,无中转开腹。手术时间、术后并发症、术中失血量、住院天数，见表1。
表1 两组术后情况对比
注：P<0.05，上述对比具有统计学意义。故腹部手术史患者腹腔镜胆囊手术疗效确切。
3 讨论
伴有腹部手术史的胆囊结石患者常合并不同程度的腹腔粘连,致使胆囊周围的解剖关系发生变化,为此类患者行LC有相当大的手术风险,易发生手术损伤,因此,在腹腔镜发展早期曾被视为LC禁忌证。随着腹腔镜器械的完善和技术的发展,许多外科医师开始尝试为有腹部手术史的患者行LC并取得了成功。
通过观察本组病例发现,腹部手术后腹腔内均存在不同程度的粘连,粘连通常位于原手术区域,与其粘连的组织一般为大网膜,随着手术次数增加,与后期手术区域粘连的组织也会不同;粘连程度与上次手术有无腹膜炎有关,如有则粘连一般较重。
首先，腹部手术后腹腔内均存在不同程度的粘连,但粘连的部位及程度与手术类型、手术次数、术后恢复情况及距行LC的时间长短密切相关。粘连程度评估腹部手术后腹腔内均存在不同程度的粘连,但粘连的部位及程度与手术类型、手术次数、术后恢复情况及距行LC的时间长短密切相关。腹部手术后一般半年到1年内粘连反应最为严重,随着时间的推移粘连减轻,数年后多成为膜状粘连,易于分离。粘连的表现形式:①沿切口粘连。多数为纵形带状,将腹腔分为左右两半。②右上腹部广泛粘连。将肝上间隙封闭,腹腔镜只能看到左上腹腔。③上腹部广泛粘连。上腹部腹膜、网膜、肠管、胃广泛粘连。有腹部手术史患者拟行LC术前应行B超检查,进一步明确腹壁肠管粘连的部位和程度,初步确定套管穿刺位置。腹部手术后一般半年到1年内粘连反应最为严重,随着时间的推移粘连减轻,数年后多成为膜状粘连,易于分离。有腹部手术史患者拟行LC术前应行B超检查,进一步明确腹壁肠管粘连的部位和程度,初步确定套管穿刺位置。有腹部手术史患者行LC时,传统其次，套管穿刺有一定盲目性,易发生损伤。分离粘连置入第一个套管后,进镜检查,明确腹腔内粘连情况,选择合适位置置入1~2个小套管分离粘连,然后置入其他套管。粘连的分离不要太广泛,只要能顺利置入套管,暴露和切除胆囊有个良好空间即可。分离粘连多利用置入的分离钳或剪刀,采用钝性或锐性相结合的办法。不论在分离过程中,还是电凝止血,都要避免损伤肠管等腹腔脏器。若术中遇到腹壁与肠管致密粘连无法推开,应及时中转手术。最后，如果胆囊周围粘连较为疏松,分离容易,则首先解剖胆囊三角,明确三管关系后采取顺行胆囊切除法。当粘连严重则行逆行或顺逆结合法切除胆囊。先暴露胆囊底部,分离胆囊底部粘连,紧贴胆囊壁向下分离胆囊体、胆囊壶腹,暴露胆囊三角。当界限不清尽量使用钝性推刮法,组织界限明确时可用电切法。如果遇到肝十二指肠韧带、胆囊三角存在明显粘连,无法辨清胆总管和肝总管时应采取逆行胆囊切除法,切开胆囊壁的浆膜层,向胆囊管方向分离,必要时行术中胆管造影,明确三管关系。当遇到胆囊三角区冰冻样粘连,解剖结构不明,强行分离有损伤胆管可能时也应及时中转开腹手术。最后，手术完成需再次全面检查腹腔内情况，套管穿刺和粘连松解部位有无内脏损伤、胆囊床和胆囊三角内活动性出血和胆瘘,以便及时处理。术毕小网膜孔处常规放置引流管。
手术操作技巧腹部手术后LC有时可见严重复杂的腹腔粘连,可能无法辨认胆囊及其解剖关系,盲目操作往往导致严重的内脏损伤,为了确保手术安全,减少手术损伤,我们的体会是:(1)置入腹腔镜后,先认真、全面探查腹腔粘连情况及内脏的解剖关系,直视下选择合适部位建立2个分离粘连用的5mm操作孔;(2)术者需具有丰富的腹腔镜手术经验,与助手配合默契;(3)分离粘连应小心、耐心,不可急于求成;(4)遵循先分离疏松粘连,再分离致密粘连,由轻至重,从浅到深的原则;(5)充分显露胆囊后,在剑突下于适当位置建立10mm主操作孔完成胆囊切除;(6)胆囊切除后,仔细检查手术区域,确认无手术损伤后方能结束手术。
本组LC病人中,术后均未出现出血、胆漏、肠漏、黄胆、急性胰腺炎等严重并发症,其中3例术后短期发热均不超过38.5℃,经对症处理后体温正常,有腹腔引流者术后48小时拔除,对于中、重度病人术后常规进行灌肠及大黄泡水口服促进肠道排气排便,肛门排气时间24~48小时。
综上,结合我院本组68例患者手术均获成功,无中转开腹，无术后并发症。我们有理由相信，有腹部手术史的病人再行LC是完全可行的，在临床中值得推广。此外,掌握熟练的腹腔镜操作技术、全局观、熟悉解剖结构及变异是手术成功的关键 ......
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