【摘要】精神科护理记录，既是检查和衡量护理质量的主要资料，又是医生进行临床评价，调整治疗方案的依据.同时，护理记录在法律上也有其不容忽视的重要性。本文针对精神科住院患者护理病历记录中存在的问题，进行分析提出了相应的改进对策.[关键词]护理记录、问题分析、改进对策护理记录是护理人员对病人病情，各项护理治疗以及护理效果的真实客观记录。它记录了病人接受护理的全过程，是病历的重要组成部分，具有法律效力的医疗文书，是举证的客观资料。

    中图分类号：R473.74 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)6-310-01

    根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布规定，我院经多次质控检查发现精神科护理记录中存在着一系列的问题，针对这些问题采取了相应改进对策。

    1 护理记录中常见的问题。

    1.1 首次护理记录不全面。首次护理记录内容主要包括患者本次入院时的生命体征、时间、陪同者、住院次数、入院方式、原因、主要病情、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗，用药和护理重点等。对以上的内容，首次护理记录往往有缺项 ......