广州市六榕社区以“健康管理专员”为骨干之一的社区高血压管理模式效果评价(2)
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1 对象与方法
1.1 研究对象 研究对象来自目前正在进行的“广州市六榕社区心脑血管病发病危险预警及综合防治模式的研究”中筛查出来的高血压患者及其他途径发现的社区高血压患者，共1585例，其中男性720例(45.43 %)，女性865例(54.57%)，年龄35～85岁，平均年龄(67.79±10.81)岁。入选标准：(1)为本辖区常住人口，具有上一年度的社区基线调查资料；(2)符合高血压诊断标准[2]。排除标准：(1)继发性高血压患者；(2)有明显智力障碍、意识障碍者；(3)有严重急慢性躯体疾病患者。(4)本人不愿意被管理的。
1.2 研究方法
1.2.1 组织社区高血压管理团队
1.2.2 组建高血压疾病管理团队 把原中心预防保健科承担专线管理任务的3名护师及一名公卫医师经过“疾病管理理念、临床诊疗知识、基本技能、行为指导技巧、管理技巧、服务技巧“六大方面系统培训的4名医务人员担任健康管理专员，分别与2-3名责任医师组建成4个高血压疾病管理团队，管理本中心所辖10个社区的高血压患者。
1.2.3 管理方法 社区综合管理干预时间为2009年1月～2010年12月。
由高血压疾病管理团队开展个体化综合干预的方法：(1)由健康管理专员负责为通过各种渠道(门诊就诊、社区义诊、咨询、健康讲座、健康体检、专项调查、社区诊断等)发现的每位高血压患者进行统一的健康调查(内容包括疾病相关知识、患者的生活方式、疾病史、服药情况、体检情况、对社区卫生服务满意度、疾病管理人员满意度等)；(2)与责任医师综合评估患者的危险因素，划分管理等级并制定个体化管理方案及计划；(3)执行管理计划，切实做好病例的追踪随访；(4)协同责任医师利用本中心建立的“健康小屋”及社区的“健康大讲堂“等阵地，开展多种形式的慢性病健康教育及健康促进活动，指导病人进行自我管理，督促患者生活方式和日常行为的改变；(5)对身体条件允许的患者介绍到在本中心健康广场举办的太极拳免费培训班进行太极拳系统培训；(6)配合责任医师指导并监督患者进行药物治疗；(7)定期为患者安排体检；(8)对病情变化或危重在社区内难以解决及时与责任医生协商转诊至上级医疗机构就诊；(9)收集的信息由健康管理专员及时录入由本中心自行开发的慢性病管理信息系统，并在使用过程中根据不断提高的信息化要求完善、升级系统。
1.3 效果评价指标
(1)高血压诊断标准：参考中国高血压防治指南(2005年修订版)[2]
(2)吸烟与否：①从不吸；②曾吸烟已戒1年以上；③正在吸；饮酒与否：①从不饮；②已戒1年以上；③现经常饮；限盐：每天摄入盐<6克；限油：每天摄入食油<25ml;体育运动：每天有氧运动>1小时；腰围采用2007CDS修订标准[3]，男性>90cm，女性>85cm；睡眠质量分为：睡眠质量好、一般、差。
1.4 数据整理及统计学方法
通过对本中心自主研发的慢性病管理信息系统导出的数据进行核对校正，并使用SPSS 11.0 for windows统计分析软件，根据资料的性质选择适合的统计指标对所获数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1健康管理专员参与高血压患者管理前后血压情况比较
健康管理专员参与高血压患者管理后收缩压、舒张压均有下降，与管理前比较差异均有统计学意义(P<0.01，见表1)。
表1 健康管理专员参与高血压患者管理前后血压情况比较(x±s，mmHg)
Table 1 Comparison of BP before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.2 健康管理专员参与高血压患者管理前后管理率、知晓率、治疗率、控制率、满意率的比较
健康管理专员参与高血压患者管理后管理率、知晓率、治疗率、控制率和对疾病管理的满意率均有明显提高，与管理前比较差异有统计学意义(P<0.01，见表2)。
表2 健康管理专员参与高血压患者管理前后管理率、知晓率、治疗率、控制率、满意率的比较[n(%)]
Table 2 Comparison of the rate of management, awareness, treatment, BP control and satisfaction before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.3 健康管理专员参与高血压患者管理前后生活方式变化的比较
健康管理专员参与高血压患者管理后生活方式均有所改善，其中患者的饮酒、限盐、限油、体育运动情况有明显改善，与管理前比较差异有统计学意义(P<0.01，见表3)。
表3 健康管理专员参与高血压患者管理前后生活方式变化的比较[n(%)]
Table 3 Comparison of life style before and after managements among hypertensive patients by the health administrator
2.4管理期内急性心脑血管事件发生率及失访情况
管理后1580人完成两年的随访，管理率为99.68%，其中因患者迁出失访3例，因事件死亡1例，非事件死亡1例，急性心脑血管事件发生4例，发生率为0.25%。
2.5 社区疾病管理人员专业知识水平比较
以提高参与社区疾病管理的医务人员的专业水平，中心加大相关人员继续教育及考核的力度，管理后参加中心外继续教育2次以上培训率、由中心组织的每年一度的专业知识考核良好以上率均较管理前大幅提高，与管理前比较差异有统计学意义(P<0.01，见表4)
表4社区疾病管理人员专业知识水平比较[n(%)]
Table 4 Comparison of the knowledge of the disease before and after anagements among the management staff
3 讨论
原发性高血压是目前人类健康面临的最主要挑战，是第二次卫生革命奋斗的目标，是今后相当长时期内最主要的卫生工作 [4]。近年来卫生部心血管病防治中心向全国各地推行 “全国高血压社区规范化管理”项目，在我国掀起了社区防治高血压的热潮。但由于我国各地经济水平差别较大，基本医疗条件相差悬殊，地方政府重视程度不同等原因，致我国大部分地区目前仍存在防治分离，慢病防治的效果差、工作重复、资源浪费严重。广州虽然是经济发达地区，但对社区卫生服务体现公益性的补偿机制尚未健全，社区卫生服务的发展还相对滞后于相同层次的发达城市，服务方式仍未从原被动服务完全向主动服务转变 ......
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