胆道镜在急性重症胆管炎临床诊断中的应用价值分析
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【摘要】目的 观察胆道镜在急性重症胆管炎(ASCT)临床诊断中的应用价值，提高临床诊断水平。方法 选取我院自2006年4月~2010年8月收治的160例急性重症胆管炎(ASCT)作为研究对象，按照诊断过程中是否使用胆道镜分为胆道镜组86例和非胆道镜组74例，比较两组患者的治疗效果及术后并发症情况。结果 胆道镜组治愈率、死亡率均较非胆道镜组有显著差异(P<0.01，P<0.05)，具有统计学意义；两组术后并发症无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。结论 胆道镜检查可以提高急性重症胆管炎(ASCT)的手术治疗效果、降低死亡率，值得临床推广应用。
【关键词】急性重症胆管炎 胆道镜 诊断
中图分类号：R657.45 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-127-01
急性重症胆管炎(ASCT)为临床上一种严重的胆管疾病，常因胆管结石、肿瘤、蛔虫、狭窄或胰腺炎等继发胆管梗阻和感染导致。临床上多以右上腹疼痛、寒战发热、黄疸和休克等为主要表现，同时可并发败血症、内毒素血症及多器官功能衰竭等严重后果，死亡率高达50%以上[1]。临床对ASCT多以症状、体征、血象等综合进行检查，确诊率并不能达到百分之百。本文就胆道镜在ASCT临床诊断中的应用价值做出相关阐述，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院自2006年4月~2010年8月收治的160例急性重症胆管炎(ASCT)作为研究对象，按照诊断过程中是否使用胆道镜分为胆道镜组86例和非胆道镜组74例，两组患者均经手术病理检查最终确诊。胆道镜组86例患者男51例，女35例；年龄21~83岁，平均54.7岁；发病至就诊时间1~12h，平均5.4h；患者均有不同程度的右上腹痛，出现夏科三联征者76例，出现雷诺尔德五联征者37例，伴发胆囊炎者13例；白细胞计数(15~27)×109/L，平均19.2×109/L；血清胆红素2~5mg/dl，平均3.7 mg/dl；基础疾病中高血压者34例，冠心病者27例，糖尿病者8例。非胆道镜组74例患者男42例，女32例；年龄23~81岁，平均53.8岁；发病至就诊时间1~15h，平均5.9h；患者均有不同程度的右上腹痛，出现夏科三联征者61例，出现雷诺尔德五联征者25例，伴发胆囊炎者8例；白细胞计数(14~28)×109/L，平均19.8×109/L；血清胆红素2~5mg/dl，平均3.4mg/dl；基础疾病中高血压者28例，冠心病者19例，糖尿病者3例。两组患者从年龄、性别、就诊时间、症状体征、实验室检查等各方面比较差异不大(P>0.05)，具有可比性。
1.2 诊断及治疗 根据患者发病史，临床表现出现雷诺尔德五联征者即可确诊；对于只出现夏科三联征者进行B超辅助检查，同时参考实验室检查进行确诊。胆道镜组患者在以上基础上加用术中纤维胆道镜检查，方法为：(1)切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁做1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。(2)一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。(3)进行胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可。(4)胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流(22～24号乳胶管)，长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘管粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。
1.3 统计学方法 本组数据采用SPSS15.0统计学软件进行处理，组间进行卡方检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
治愈率、死亡率及术后并发症比较 见表1
表1 两组患者治愈率、死亡率及术后并发症比较
由表1可以看出，胆道镜组治愈率、死亡率均较非胆道镜组有显著差异(P<0.01，P<0.05)，具有统计学意义；两组术后并发症无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。
3 讨论
急性重症胆管炎(ASCT)是由多种因素导致的一种胆道系统急性炎症，本病的确切病因和发病机制尚不太清楚，但梗阻与感染是发病的两个主要因素。梗阻的常见原因是结石、寄生虫、黏液团块、胆管狭窄、肿瘤等。国内外报道有差异，国内主要是结石和寄生虫，而国外则主要是结石和肿瘤[2]。致病的细菌常是大肠杆菌、副大肠杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。在急性化脓时期，多为混合感染。在正常情况下，胆管内细菌并不引起任何炎性症状；在梗阻情况下，胆管内细菌可迅速繁殖，发生严重感染。胆总管可极度扩大和明显增厚及纤维化，少数管腔狭窄。腔内压力增高，其直径大都在3～6cm，充满混浊胆汁或已完全成脓液，切开胆总管可立即喷出。肝脏肿大充血，色紫红，表面甚至有多发性化脓性病灶，有的已有纤维化病变。
当前临床对于ASCT的临床检查多根据临床症状、体征及实验室检查，表现较为典型的病例很容易确诊，而对于临床表现不典型、缺乏特征性症状表现及实验室检查缺失的病例往往不能确诊。在本文胆道镜组患者采用术前胆道镜检查，由于手术无菌操作、检查后大量冲洗、术后抗生素的应用等均可降低术中加重感染的程度，且通过手术治疗可以完全解除胆道梗阻状况，反而使感染病灶得到减轻[3]。本研究胆道镜组术后发生胆漏2例，切口感染3例，经抗生素治疗后治愈，无其他严重并发症发生。说明胆道镜术前检查在ASCT的治疗中是安全有效的，不会额外增加手术的风险。根据1983年中华外科杂志编委会和第三军医大学联合召开的肝胆管结石专题讨论会对ASCT做的确诊标准：①具有明显精神症状；②脉搏每分钟>120次；③白细胞计数>20×109/L；④体温>39℃或<36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管内压力明显增高；⑥血培养阳性。出现休克或局部下列2项者即可进行确诊。但据笔者观察发现有少许ASCT患者精神症状及白细胞计数、体温表现并不明显，尤其是>65岁的老年患者。由于老年人基础疾病较多、体质较差、反应性差，加上基础疾病的干扰，ASCT临床表现并不确切，容易发生误诊。而单纯根据三联征、五联征等结合实验室检查诊断确诊率不高。因此在术前对未确诊患者施行胆道镜检查及辅助治疗 ......
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