超前扩容对腰硬联合麻醉下剖腹产产妇血压的影响(2)
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【Key words】 pre-fluid-expansion;combined spinal and epidural anesthesia; caesarean section
CSEA麻醉起效快、阻滞完善常用于剖腹产手术的麻醉，但因阻滞交感神经使产妇血管扩张，血流动力学不稳定，产妇和胎儿有不同程度的缺氧可能，本文比较术前输注胶体和输注晶体扩容对产妇的血压影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择剖腹产手术患者80例，ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄20-30岁，体重60-90Kg,无妊娠合并症，术前心、肺、肝、肾、凝血功能无异常。随机分成2组，每组40例,入手术室后分别输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(Ⅰ组)和乳酸林格氏液(Ⅱ组)。两组年龄、体重、手术时间、输液量等差异无显著性意义(P<0.05)。两组麻醉前BP比较差异无显著性意义。
1.2 方法 麻醉与检测术前常规禁食8小时，产妇入手术室后开放静脉，常规监测BP、HR、EKG和SPO2。Ⅰ组输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml，Ⅱ组输注乳酸林格氏液500ml，两组均在15分钟内输注完成。产妇选取侧卧位，在L2-3间隙进行CSEA穿刺，穿刺成功后注入蛛网膜下隙0.75%布比卡因注射液7mg,硬膜外向头端置管3.5cm,麻醉平面在T8以下。分别于麻醉前、麻醉5min、10min、15min、30min记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)下降幅度。所有患者术中均垫高右侧臀部，防止产妇发生仰卧位低血压综合征。
1.3 统计学处理 组间比较用t检验，组内比较采用双因素方差分析，计数资料采用x检验，P<0.05有统计学意义。
2 结果
两组产妇血压下降幅度比较，见表1.
表1 两组产妇血压下降幅度比较
注：与麻醉前比，P<0.01;与Ⅱ组比，P<0.05。
两组产妇麻醉前血压、心率差异无显著性差异。Ⅰ组产妇麻醉后5min、10min各时间点血压也较术前有所下降(P<0.01)，但15min、30min血压与术前比较差异无显著性意义；Ⅱ组产妇麻醉后5min、10min各时间点血压也较术前有所下降(P<0.01)。组间比较，Ⅰ组产妇5min、10min、15min均与Ⅱ组产妇比较差异有显著性意义。
3 讨论
目前腰-硬联合麻醉是剖宫产手术主要麻醉方式之一，但麻醉及术中较易发生低血压。现将产妇发生低血压做以下几点分析，其一；术前人为禁食，禁饮。其二；孕期蛋白质代谢增加，血浆总蛋白量在妊娠期降低13%，平均为62.5g/L,血浆白蛋白量的下降是生理性血液稀释，由于血浆白蛋白的减少，导致血液胶体渗透压下降，使得孕妇有形成水肿的倾向。组织发生水肿，有效循环血量相对不足[1]。其三；麻醉的作用，CSEA所致的低血压主要是广泛的阻滞了下肢交感神经节前纤维，使的被阻滞的节段区的血管扩张、子宫周围及下肢肌肉组织松驰，导致血容量相对不足，而剖宫产手术病人由于禁食和妊娠子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使其更易发生低血压。其四；手术失血，最新文献报道剖腹产产妇失血量在500ml-800ml之间[2]。这对产妇的有效循环血量和对血压的负面影响不可小视。
超前扩容，即术前快速预注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液和乳酸林格氏液，预先扩充产妇的有效循环血量，有研究表明，胶体扩容可防治CSEA所致的血压下降[3-4]。本文研究胶体和晶体对产妇扩容的实效性和有效性，研究发现胶体扩容效果优于晶体扩容。其主要原因是胶体(羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液)具有有效抑制毛细血管渗漏，血液扩容及血管内存留半衰期长的优点，作为一种多分子散性溶液，羟乙基淀粉进入体内后，被淀粉酶水解，大分子量羟乙基淀粉不断降解来补充中分子量以发挥其有效的胶体渗透活性，低分子量颗粒不断由肾脏排出，改善肾脏灌注。羟乙基淀粉溶液在体内经部分水解后的分子量是决定其血管内扩容效应的关键参数，快速输注羟乙基淀粉，其扩容效应为输注量的100%，在血管内维持3-4小时，随后血容量持续下降。至少在3-4小时内，血液容量、血液动力学及组织缺氧得到改善。同时，由于红细胞聚集减少、血细胞压积和血液黏度下降，血液流变学指标得到改善，从而改善循环及微循环系统。而用晶体(乳酸林格氏液)超前扩容，虽能减少低血压的发生，但可能出现增加毛细血管渗漏、加重组织水肿等并发症。众所周知，妊娠期间孕妇本身存在不同程度的水、钠潴留将加重循环系统负荷，如再次快速超前扩容用晶体，确有欠妥，反而无利与稳定产妇的循环。
综上所述，超前扩容术前快速预注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液有助于维持CSEA产妇术中、术后的的循环稳定，血压更趋于平稳。而输入晶体乳酸林格氏液虽能减少低血压的发生，但有增加水肿等并发症，不推荐使用。当然，如果是病理妊娠(如妊高症)时 ......
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