早期干预对48例骨筋膜间室综合征的护理体会
【摘要】目的 探讨早期给予护理干预对骨筋膜室综合征的影响及护理体会。方法 骨筋膜室综合征发展较快，一般在24 h内出现，护理此类病人时高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢循环情况以及肿胀程度及生命体征变化，早期发现与及时救治，给予有效的护理干预，减轻患者的痛苦，促进早日康复。结果 本组48例骨筋膜室综合征患者，经过有效的治疗和精心的护理无一例伤残，均痊愈出院。
【关键词】骨筋膜室综合征 护理干预 体会
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-228-02
1 临床资料
我院2008年——2010年共收治骨筋膜间室综合征48例，其中，男36例，女12例；年龄16～64岁，平均46岁。致病原因为急性外伤：单纯软组织损伤11例，合并骨折手法复位加石膏外固定16例，骨折内固定术后21例；其中上肢发生9例，下肢发生39例。
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2 临床表现
骨筋膜室综合征发展较快，一般在24 h内出现，其主要表现为：①疼痛：患肢持续剧烈疼痛并呈进行性加重；②活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限；③感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失；④被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧烈疼痛，这是早期诊断的主要依据；⑤肿胀：患肢肿胀明显，皮肤发亮，张力大，有压痛；⑥脉搏减弱或消失。
3 护理干预
3.1 严密观察病情变化，早期发现与及时救治
3.1.1 全身情况的观察，尤其是生命体征的观察，应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15—30 min 1次。
3.1.2 患肢的观察，高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢循环情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏外固定最初72 h以内，应该密切观察患肢的末梢血液循环，特别是动脉搏动的情况，通常每15—30 min检查1次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比，要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象，倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧。尤其在受伤早期，如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时：(1)局部持续、剧烈的疼痛，用止痛剂也很难缓解；(2)患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮；(3)受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩关节呈伸直状态。被动向相反方向牵拉发生剧烈疼痛；(4)患肢感觉减退或过敏，感觉消失；(5)患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失；应立即报告医生，立即解除患者局部压力，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备，当压力达到30 mmHg(4kPa)时，就及时切开减压。不要等5P症状[1]，即:疼痛(pain)，苍白(pallor)，感觉异常(paresthesia)，麻痹(paralysis)和无脉(pulseless)均出现时，才报告医生。对其宁可过早报告，而不可延误。
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3.2 预防性的护理
3.2.1 冷疗损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30 min，一般为15—30 min[2]。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。
3.2.2 抬高患肢，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°-30°，但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。对于有石膏(尤其是管形石膏)或小夹板固定的患者，应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动情况，注意固定的松紧适宜度。适当抬高患肢，高于心脏10 cm，同时对肢体远端进行按摩，以促进血液及淋巴回流。护理观察应仔细、全面，动态掌握患肢远端血液循环的变化，并及时报告医师。
3.2.3 肢体主要血管损伤的患者，扎止血带时间不宜过长，每小时放松1次，1次5—6 min，放松时压迫近心端血管。尽快做好手术准备，及时修复较大的血管，恢复血流。
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3.2.4 对于肢体肿胀明显者，做到不抬高、不热敷、不按摩，还要遵医嘱给予脱水剂及活血化瘀的药物，骨筋膜室综合征早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，本组48例患者均静脉应用3～5天25%甘露醇250ml+地塞米松10mg[3]，2次/日，有利于减轻局部组织水肿。有水疱时抽出水疱内液体(严格无菌操作)，密切观察消肿效果，同时协助医师做好筋膜间室切开减压的准备。
3.3 术后护理 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间室综合征的有效方法，而切开减压后的护理，关系着手术治疗的成败。
3.3.1 切开减压的时间 发病后6~8小时，最迟不超过12小时[4]，越早越好。等待临床症状和体征充分表现出来后才手术减压，效果不佳，甚至会发生广泛的肌肉坏死或出现挤压综合症。
3.3.2 骨筋膜室切开减压术后，应严密观察局部症状和体征的变化，以及患肢血液循环恢复情况。伤口有负压吸引者需注意是否保持负压状态。及时检查血、尿常规、血钾、肾功能，应预防低蛋白血症，及时输血或血浆、白蛋白，促进切口早期愈合。切开减压的患者，因渗出多，要注意伤口及时更换敷料，注意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。
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3.3.3 护士还应观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底，应立即通知医师，及时采取相应措施。避免因延误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
3.4 心理护理 由于此病发病急，病程发展迅速，症状较重，使患者异常痛苦，而且患者对疾病缺乏认识，对预后手术后肢体功能能否恢复正常很担忧，因而使患者的心理处于一种恐惧和紧张状态之中。我们在护理过程中，通过询问了解，与患者交谈，给予精神上的安慰，生活上的关心与照顾，向患者及家属进行健康宣教，告知患者手术过程及预后，及手术切开减压手术的必要性和重要性。使患者及家属对疾病的发展过程有一定的了解，增加信心，使紧张恐惧的心理状态得到放松，积极配合治疗，增强了战胜疾病的勇气。
3.5 患肢功能锻炼及指导
3.5.1 功能锻炼是治疗性运动，是保持和恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼一般在术后第1天就开始有规律地进行指导，按照以主动活动为主，被动活动为辅的原则。开始时嘱患者进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。
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3.5.2 功能锻炼指导①前臂骨折：肘关节屈曲90°；②胫腓骨骨折：患肢抬高过膝；趾关节趾屈50°～100°；③胫骨平台骨折：膝关节屈曲50°；④踝关节骨折趾屈50°～100°。
3.5.3 功能锻炼的方法①患肢股四头肌等长等张收缩，每次50下，每日3次；②牵引锻炼：从5 kg开始逐渐加至25 kg ,每周练习3次；③负重锻炼：开始从5 kg开始，以后根据骨折的愈合情况，逐渐增加至20 kg；④前臂旋转练习：旋转是前臂的主要功能，也是评价尺桡骨骨折是否痊愈的主要指标。在骨筋膜室综合征发生后患肢得到有效治疗及固定后方可进行功能锻炼。
4 体会
4.1 急性骨筋膜室内综合征致病因素甚多，凡可以引起骨筋膜室内组织压升高的因素，都可以造成骨筋膜室内组织压增高，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增高，形成缺血—水肿恶性循环[5]。不及时采取措施，将发生频临缺血性肌挛缩，此刻及时恢复血液供给，可以避免发生或只发生极小量的肌肉坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。否则，发生时间较短的完全缺血或程度较重的不完全缺血，引起缺血性肌挛缩，部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。更严重的是范围广、时间久的完全缺血，形成坏疽，出现大量肌肉坏死，无法修复。这三个不同阶段，发展很快，急剧恶化。因此护理观察必须做到细致入微，突出一个“早”字，即早期发现、早期诊断、早期治疗。
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4.2 骨筋膜综合征不少并发于严重复合性损伤，在抢救治疗严重伤员时，抓主要环节，保护重要脏器功能，同时也不能忽视其它方面。骨筋膜室综合征往往合并严重损伤，不能及时发现，及时处理，经常造成后遗症。休克病人轻易诱发骨筋膜室综合征。休克时，病人血压下降，小动脉内压降低，组织压增高，使小动脉关闭，血流停滞。其次因休克产生肌体的应激反应，造成外周血管，尤其是小动脉收缩。小动脉壁内外压差减小，亦轻易导致小动脉主动闭合产生缺血，组织水肿，压力增大。故休克病人易发生骨筋膜室综合征。有鉴于此，临床护理人员对本征应有全面的熟悉，才能为本征患者提供有效的帮助。
参考文献
[1] Pears M,Harry L，Nanchahal J.Acute compartment syndro of the leg[J].Brined J，2002，325-557.
[2] 张彩英.骨筋膜室综合征的预防和护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，22 ：2771.
[3] 蔡卫东，方 煌，罗永湘.半量甘露醇治疗早期骨筋膜室综合征的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，7：492.
[4]钟广玲，陈志维.陈渭良骨伤临证精要.北京：北京科学技术出版社，2002.29.
[5]李银露,郭晏同,王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志,2000,35(11):671., 百拇医药(余家秀 陈曼 马代珍)
【关键词】骨筋膜室综合征 护理干预 体会
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-228-02
1 临床资料
我院2008年——2010年共收治骨筋膜间室综合征48例，其中，男36例，女12例；年龄16～64岁，平均46岁。致病原因为急性外伤：单纯软组织损伤11例，合并骨折手法复位加石膏外固定16例，骨折内固定术后21例；其中上肢发生9例，下肢发生39例。
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2 临床表现
骨筋膜室综合征发展较快，一般在24 h内出现，其主要表现为：①疼痛：患肢持续剧烈疼痛并呈进行性加重；②活动障碍：缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限；③感觉障碍：因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失；④被动牵拉痛：缺血的肌肉受到牵拉时出现剧烈疼痛，这是早期诊断的主要依据；⑤肿胀：患肢肿胀明显，皮肤发亮，张力大，有压痛；⑥脉搏减弱或消失。
3 护理干预
3.1 严密观察病情变化，早期发现与及时救治
3.1.1 全身情况的观察，尤其是生命体征的观察，应严密观察患者的体温、血压、脉搏、呼吸、神志等情况，每15—30 min 1次。
3.1.2 患肢的观察，高度关注伤肢皮肤的色泽、温度、末梢循环情况以及肿胀程度，特别是夹板或石膏外固定最初72 h以内，应该密切观察患肢的末梢血液循环，特别是动脉搏动的情况，通常每15—30 min检查1次患肢的末梢动脉搏动情况，要与健侧肢体对比，要反复检查固定的松紧度，以及有无压迫现象，倾听患者对肢体疼痛的主诉，询问疼痛是否加剧。尤其在受伤早期，如发现患肢在短时间内出现下列任一情况时：(1)局部持续、剧烈的疼痛，用止痛剂也很难缓解；(2)患肢高度肿胀，触之皮肤张力变大，无弹性，皮色变紫发亮；(3)受累肌肉呈紧张状态，肌力明显减弱，屈肌挛缩，远侧关节呈屈曲状态，伸肌挛缩关节呈伸直状态。被动向相反方向牵拉发生剧烈疼痛；(4)患肢感觉减退或过敏，感觉消失；(5)患肢远端动脉搏动逐渐减弱或消失；应立即报告医生，立即解除患者局部压力，同时应反复测量筋膜间室内压力，做好皮肤切开减压等手术的术前准备，当压力达到30 mmHg(4kPa)时，就及时切开减压。不要等5P症状[1]，即:疼痛(pain)，苍白(pallor)，感觉异常(paresthesia)，麻痹(paralysis)和无脉(pulseless)均出现时，才报告医生。对其宁可过早报告，而不可延误。
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3.2 预防性的护理
3.2.1 冷疗损伤早期可局部冷敷，低温可降低毛细血管通透性，减少渗出，减轻局部组织的充血、出血，减少局部组织耗氧量，达到减轻肿胀、阻止形成严重的肢体肿胀的目的。但要注意，冷敷时间不得超过30 min，一般为15—30 min[2]。同时，注意观察皮肤的温度、感觉、颜色。
3.2.2 抬高患肢，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°-30°，但抬高时间不宜过长，防止因体位性供血不足而加重缺血。对于有石膏(尤其是管形石膏)或小夹板固定的患者，应重点观察患肢肿胀程度、疼痛情况、末梢血运及动脉搏动情况，注意固定的松紧适宜度。适当抬高患肢，高于心脏10 cm，同时对肢体远端进行按摩，以促进血液及淋巴回流。护理观察应仔细、全面，动态掌握患肢远端血液循环的变化，并及时报告医师。
3.2.3 肢体主要血管损伤的患者，扎止血带时间不宜过长，每小时放松1次，1次5—6 min，放松时压迫近心端血管。尽快做好手术准备，及时修复较大的血管，恢复血流。
, http://www.100md.com
3.2.4 对于肢体肿胀明显者，做到不抬高、不热敷、不按摩，还要遵医嘱给予脱水剂及活血化瘀的药物，骨筋膜室综合征早期，患肢局部组织切开减压手术处理前，本组48例患者均静脉应用3～5天25%甘露醇250ml+地塞米松10mg[3]，2次/日，有利于减轻局部组织水肿。有水疱时抽出水疱内液体(严格无菌操作)，密切观察消肿效果，同时协助医师做好筋膜间室切开减压的准备。
3.3 术后护理 手术切开筋膜减压是治疗筋膜间室综合征的有效方法，而切开减压后的护理，关系着手术治疗的成败。
3.3.1 切开减压的时间 发病后6~8小时，最迟不超过12小时[4]，越早越好。等待临床症状和体征充分表现出来后才手术减压，效果不佳，甚至会发生广泛的肌肉坏死或出现挤压综合症。
3.3.2 骨筋膜室切开减压术后，应严密观察局部症状和体征的变化，以及患肢血液循环恢复情况。伤口有负压吸引者需注意是否保持负压状态。及时检查血、尿常规、血钾、肾功能，应预防低蛋白血症，及时输血或血浆、白蛋白，促进切口早期愈合。切开减压的患者，因渗出多，要注意伤口及时更换敷料，注意抬高患肢。保护患肢伤口，密切观察伤口分泌物的性质、量及颜色。
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3.3.3 护士还应观察动脉搏动和指(趾)端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现末梢温度降低、紫绀、麻木、疼痛等逐渐加重，首先考虑是手术减压不彻底，应立即通知医师，及时采取相应措施。避免因延误治疗时机而造成截肢，甚至危及生命。
3.4 心理护理 由于此病发病急，病程发展迅速，症状较重，使患者异常痛苦，而且患者对疾病缺乏认识，对预后手术后肢体功能能否恢复正常很担忧，因而使患者的心理处于一种恐惧和紧张状态之中。我们在护理过程中，通过询问了解，与患者交谈，给予精神上的安慰，生活上的关心与照顾，向患者及家属进行健康宣教，告知患者手术过程及预后，及手术切开减压手术的必要性和重要性。使患者及家属对疾病的发展过程有一定的了解，增加信心，使紧张恐惧的心理状态得到放松，积极配合治疗，增强了战胜疾病的勇气。
3.5 患肢功能锻炼及指导
3.5.1 功能锻炼是治疗性运动，是保持和恢复关节功能，预防肌肉萎缩，避免和减轻后遗症的重要措施。功能锻炼一般在术后第1天就开始有规律地进行指导，按照以主动活动为主，被动活动为辅的原则。开始时嘱患者进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。
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3.5.2 功能锻炼指导①前臂骨折：肘关节屈曲90°；②胫腓骨骨折：患肢抬高过膝；趾关节趾屈50°～100°；③胫骨平台骨折：膝关节屈曲50°；④踝关节骨折趾屈50°～100°。
3.5.3 功能锻炼的方法①患肢股四头肌等长等张收缩，每次50下，每日3次；②牵引锻炼：从5 kg开始逐渐加至25 kg ,每周练习3次；③负重锻炼：开始从5 kg开始，以后根据骨折的愈合情况，逐渐增加至20 kg；④前臂旋转练习：旋转是前臂的主要功能，也是评价尺桡骨骨折是否痊愈的主要指标。在骨筋膜室综合征发生后患肢得到有效治疗及固定后方可进行功能锻炼。
4 体会
4.1 急性骨筋膜室内综合征致病因素甚多，凡可以引起骨筋膜室内组织压升高的因素，都可以造成骨筋膜室内组织压增高，阻断室内血液循环，使骨筋膜室内的肌肉和神经组织缺血，毛细血管通透性增加，大量渗出液进入组织间隙，形成水肿，使骨筋膜室内压力进一步增高，形成缺血—水肿恶性循环[5]。不及时采取措施，将发生频临缺血性肌挛缩，此刻及时恢复血液供给，可以避免发生或只发生极小量的肌肉坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。否则，发生时间较短的完全缺血或程度较重的不完全缺血，引起缺血性肌挛缩，部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，严重影响患肢功能。更严重的是范围广、时间久的完全缺血，形成坏疽，出现大量肌肉坏死，无法修复。这三个不同阶段，发展很快，急剧恶化。因此护理观察必须做到细致入微，突出一个“早”字，即早期发现、早期诊断、早期治疗。
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4.2 骨筋膜综合征不少并发于严重复合性损伤，在抢救治疗严重伤员时，抓主要环节，保护重要脏器功能，同时也不能忽视其它方面。骨筋膜室综合征往往合并严重损伤，不能及时发现，及时处理，经常造成后遗症。休克病人轻易诱发骨筋膜室综合征。休克时，病人血压下降，小动脉内压降低，组织压增高，使小动脉关闭，血流停滞。其次因休克产生肌体的应激反应，造成外周血管，尤其是小动脉收缩。小动脉壁内外压差减小，亦轻易导致小动脉主动闭合产生缺血，组织水肿，压力增大。故休克病人易发生骨筋膜室综合征。有鉴于此，临床护理人员对本征应有全面的熟悉，才能为本征患者提供有效的帮助。
参考文献
[1] Pears M,Harry L，Nanchahal J.Acute compartment syndro of the leg[J].Brined J，2002，325-557.
[2] 张彩英.骨筋膜室综合征的预防和护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，22 ：2771.
[3] 蔡卫东，方 煌，罗永湘.半量甘露醇治疗早期骨筋膜室综合征的临床研究[J].骨与关节损伤杂志，2004，7：492.
[4]钟广玲，陈志维.陈渭良骨伤临证精要.北京：北京科学技术出版社，2002.29.
[5]李银露,郭晏同,王满宜.骨筋膜室综合征的护理[J].中华护理杂志,2000,35(11):671., 百拇医药(余家秀 陈曼 马代珍)