股骨粗隆间骨折治疗的进展(1)
【摘要】股骨粗隆间骨折是临床上最常见的骨折之一,老年人多发。股骨粗隆间骨折的治疗方法,文献报道较多。保守治疗时间长,并发症多,死亡率较高;手术治疗能使骨折得以良好复位,牢固固定,早期功能锻炼,减少并发症,降低死亡率,尽快恢复功能。因此,股骨粗隆间骨折首选手术治疗。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
【关键词】股骨骨折 内固定 髓内
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-368-02
股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，是老年患者常见的骨折类型之一。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
1 股骨粗隆间骨折分型方法
目前,股骨粗隆间骨折分类应用较多的即Evans分类法和AO分类法。Evans[1]根据骨折的方向将将粗隆间骨折分为5型:Ⅰ型为非完全性骨折,粗隆部仅大粗隆骨折,小粗隆完整;Ⅱ型为非粉碎性骨折,无或轻度移位;Ⅲ型为颈折片嵌入干折端;Ⅳ型为骨折端分离,大部分内侧后壁缺损;Ⅴ型为反斜行粗隆间骨折,远端骨片向内移位。AO分类法[2]将股骨粗隆间骨折分为三种亚型，A1骨折是简单的二部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑。A2骨折是粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。A3骨折外侧骨皮质也有破裂(逆向骨折)。
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2 非手术治疗
保守治疗多采用牵引治疗，并发症多,常见髋内翻、肢体短缩、废用性骨质疏松和肌肉萎缩，肺部感染、褥疮、死亡等。Lin等[3]报道，保守治疗引起的髋内翻发生率高达40% ~50%,死亡率高达35%左右。国外已很少采用，在我国对于一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者,在不得已情况下采用牵引治疗。为了防止出现或减少髋内翻，关健是要确保牵引的效果，注意体位和牵引力是否有效，骨折可在8—12周内愈合，注意勿过早拆除牵引。
3 外固定架固定 对于严重多发性创伤及年老体弱多病、不能耐受内固定手术或不能耐受长期卧床的患者采用外固定架固定也是一种可考虑的治疗方法。郭中民等[4]采用单侧三维万向多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折53例,经临床验证,优良率达89. 1%。孔令英等[5]利用外固定器治疗股骨粗隆间骨折357例,平均年龄75岁,结果优285例,良51例,可7例,差3例，近端固定针针道感染40例,拔除10例,切割股骨头9例,穿透股骨头5例,骨髓炎3例。外固定架属于间接固定,欠牢靠,抗内翻应力差,存在明显应力遮挡效应,所以并发症较多，易发生固定期骨质疏松;携带不便,钢针松动、退出，针道易感染;局部疼痛,关节功能障碍等。程远胜等[6]认为最大的缺点是钢钉外露,体外携带支架,造成活动不方便，钢针穿过肌筋膜影响关节活动,并且易合并钉道感染。李建明等[7]认为外固定架也存在一些缺点:术中和术后感染、螺纹针松动、有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。因此认为,固定针的并发症在于术者对手术适应证及穿针技术的掌握有关。
, 百拇医药
4 内固定手术治疗
IFF患者早期手术治疗下地时间及住院时间均明显缩短,并发症亦明显减少。因此,目前对IFF患者,只要无明显手术禁忌,大多数学者都主张积极手术治疗。目前,随着内固定材料和手术方法的更新发展, IFF手术方式的多种多样,现分述如下。
4.1 钉板系统
4.1.1 角钢板内固定 有不同的角度的钢板，对于稳定型骨折，可用130°钢板，对于不稳定者可用150°钢板。由于角钢板支撑力量弱，对于粉碎型不稳定骨折易导致钢板逐渐变弯以致断裂，出现髋内翻。Parker等[8]报道角钢板治疗失败率高达45%。因此近年来应用日少。
4.1.2 滑动加压螺钉加侧方钢板系统,包括鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。其基本组成为一个粗大的螺纹钉，一个套筒钢板和加压螺丝钉。其优点主要有螺纹钉在股骨头内固定作用强，在骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内滑动机制可避免钉端穿出股骨头，保持骨折复位嵌紧，有利于骨折愈合。自20世纪70年代开始应用以来,一直是国内外治疗粗隆间骨折的经典方法,1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用,疗效一直比较稳定[9]。林国兵[10]总结了DHS治疗52例老年股骨粗隆间骨折,优良率达到90.4%,围手术期仅2例患者出现尿路感染,无其他并发症。李光辉[11]治疗128例患者,发现围手术期并发症发生率为17.2%,平均随访26个月,并发症发生率为16·4%,优良率为87.9%。但其缺点也日益暴露出来，DHS在应用于粉碎型骨折，逆转子间骨折等不稳定骨折病例时，轴向滑动可能导致股骨颈变短,出现肢体短缩畸形，无有效抗旋转作用;对于内侧皮质骨缺损患者,内植物承受的内翻应力增大,出现疲劳断裂、髋内翻的发生率增加;滑动加压作用可导致骨折端分离,骨折不愈合。另外,切口长,创伤大,也使其使用受到一定限制。项东等[12]报道DHS治疗50例IFF, 5例髋内翻, 1例内固定物断裂, 3例肢体短缩,优良率为74%。骨折类型为Evans Ⅳ型，Ⅴ型及粗隆下粉碎性骨折,应禁止使用DHS内固定。动力髁螺钉(95°DCS)初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折,但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统,负重时负重力首先加于钢板的短臂,然后再分散至各螺钉上,适合股骨近端的解剖结构特点,符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高,只要大粗隆上方骨质完整,滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定,从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证;对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者, DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用[13]。
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4.1.3 股骨近端解剖型钢板 分为普通近端解剖钢板和近端锁定钢板，前者因无锁定作用，最易出现髋内翻，内固定失效，特别对于粉碎骨折内侧结构不稳定者，临床上使用较少。而锁定钢板的螺钉尾部和钢板锁定机制,具有很强整体稳定性,可以提供高强度稳定的内固定,避免初期及继发复位的丢失。对正常或骨质疏骨质均可提供足够的稳定性,同时,锁定接骨板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定,骨板和骨皮质无需紧密接触,降低了骨膜损伤,最大程度减少对骨质血运的影响。接骨板近端入钉点成“品”字设置或螺丝钉方向交错,形成多点三维固定,有特强的抗拉、抗压及抗旋转力。如加有外定位架，远端螺丝钉可经皮打入固定，更加微创。魏振山等[14]报道,该钢板治疗34例IFF,优良率为94%。根据接骨板特点,适用于Evan’s各型粗隆间骨折,特别适用粉碎性程度严重者和骨质疏松者。
4.2 髓内固定系统 髓内固定系统主要有: Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、PFN-A等。
4.2.1 Gamma钉 由髓内主钉、拉力螺钉和锁钉3个部分构成。髓内固定系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。上海长征医院骨科席焱海以上诸多优势使Gamma钉适于各种类型的IFF,疗效满意。王建辉等[15]报道104例,其优良率为86.5%。 Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。但通过长期随访观察,发现Gamma钉存在较多缺陷，Gamma钉主钉粗大的尾端(17mm)要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。过度扩髓亦可能削割股骨远端骨质，主钉过短应力集中易引起股骨干骨折，扩髓不足置入主钉困难，常要暴力打击引起医源性股骨近端或股骨干骨折。只有一枚拉力螺钉固定股骨头，抗旋转能力差。Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。王建辉[17]等认为,Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布,但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割,而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定,髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨,导致主钉远端及锁钉处应力集中,是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。, 百拇医药(滕立初)
【关键词】股骨骨折 内固定 髓内
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)7-368-02
股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折，是老年患者常见的骨折类型之一。本文对近年来股骨粗隆间骨折治疗进展进行综述。
1 股骨粗隆间骨折分型方法
目前,股骨粗隆间骨折分类应用较多的即Evans分类法和AO分类法。Evans[1]根据骨折的方向将将粗隆间骨折分为5型:Ⅰ型为非完全性骨折,粗隆部仅大粗隆骨折,小粗隆完整;Ⅱ型为非粉碎性骨折,无或轻度移位;Ⅲ型为颈折片嵌入干折端;Ⅳ型为骨折端分离,大部分内侧后壁缺损;Ⅴ型为反斜行粗隆间骨折,远端骨片向内移位。AO分类法[2]将股骨粗隆间骨折分为三种亚型，A1骨折是简单的二部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑。A2骨折是粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。A3骨折外侧骨皮质也有破裂(逆向骨折)。
, http://www.100md.com
2 非手术治疗
保守治疗多采用牵引治疗，并发症多,常见髋内翻、肢体短缩、废用性骨质疏松和肌肉萎缩，肺部感染、褥疮、死亡等。Lin等[3]报道，保守治疗引起的髋内翻发生率高达40% ~50%,死亡率高达35%左右。国外已很少采用，在我国对于一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者,在不得已情况下采用牵引治疗。为了防止出现或减少髋内翻，关健是要确保牵引的效果，注意体位和牵引力是否有效，骨折可在8—12周内愈合，注意勿过早拆除牵引。
3 外固定架固定 对于严重多发性创伤及年老体弱多病、不能耐受内固定手术或不能耐受长期卧床的患者采用外固定架固定也是一种可考虑的治疗方法。郭中民等[4]采用单侧三维万向多功能外固定支架治疗股骨粗隆间骨折53例,经临床验证,优良率达89. 1%。孔令英等[5]利用外固定器治疗股骨粗隆间骨折357例,平均年龄75岁,结果优285例,良51例,可7例,差3例，近端固定针针道感染40例,拔除10例,切割股骨头9例,穿透股骨头5例,骨髓炎3例。外固定架属于间接固定,欠牢靠,抗内翻应力差,存在明显应力遮挡效应,所以并发症较多，易发生固定期骨质疏松;携带不便,钢针松动、退出，针道易感染;局部疼痛,关节功能障碍等。程远胜等[6]认为最大的缺点是钢钉外露,体外携带支架,造成活动不方便，钢针穿过肌筋膜影响关节活动,并且易合并钉道感染。李建明等[7]认为外固定架也存在一些缺点:术中和术后感染、螺纹针松动、有些患者在做膝关节功能锻炼时发生远侧针孔疼痛。因此认为,固定针的并发症在于术者对手术适应证及穿针技术的掌握有关。
, 百拇医药
4 内固定手术治疗
IFF患者早期手术治疗下地时间及住院时间均明显缩短,并发症亦明显减少。因此,目前对IFF患者,只要无明显手术禁忌,大多数学者都主张积极手术治疗。目前,随着内固定材料和手术方法的更新发展, IFF手术方式的多种多样,现分述如下。
4.1 钉板系统
4.1.1 角钢板内固定 有不同的角度的钢板，对于稳定型骨折，可用130°钢板，对于不稳定者可用150°钢板。由于角钢板支撑力量弱，对于粉碎型不稳定骨折易导致钢板逐渐变弯以致断裂，出现髋内翻。Parker等[8]报道角钢板治疗失败率高达45%。因此近年来应用日少。
4.1.2 滑动加压螺钉加侧方钢板系统,包括鹅头钉(Richards)、动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)。其基本组成为一个粗大的螺纹钉，一个套筒钢板和加压螺丝钉。其优点主要有螺纹钉在股骨头内固定作用强，在骨质疏松的情况下亦能有效固定，套筒内滑动机制可避免钉端穿出股骨头，保持骨折复位嵌紧，有利于骨折愈合。自20世纪70年代开始应用以来,一直是国内外治疗粗隆间骨折的经典方法,1990年以后DHS在我国各地得到广泛应用,疗效一直比较稳定[9]。林国兵[10]总结了DHS治疗52例老年股骨粗隆间骨折,优良率达到90.4%,围手术期仅2例患者出现尿路感染,无其他并发症。李光辉[11]治疗128例患者,发现围手术期并发症发生率为17.2%,平均随访26个月,并发症发生率为16·4%,优良率为87.9%。但其缺点也日益暴露出来，DHS在应用于粉碎型骨折，逆转子间骨折等不稳定骨折病例时，轴向滑动可能导致股骨颈变短,出现肢体短缩畸形，无有效抗旋转作用;对于内侧皮质骨缺损患者,内植物承受的内翻应力增大,出现疲劳断裂、髋内翻的发生率增加;滑动加压作用可导致骨折端分离,骨折不愈合。另外,切口长,创伤大,也使其使用受到一定限制。项东等[12]报道DHS治疗50例IFF, 5例髋内翻, 1例内固定物断裂, 3例肢体短缩,优良率为74%。骨折类型为Evans Ⅳ型，Ⅴ型及粗隆下粉碎性骨折,应禁止使用DHS内固定。动力髁螺钉(95°DCS)初始的设计是用于股骨远端的髁间骨折,但近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统,负重时负重力首先加于钢板的短臂,然后再分散至各螺钉上,适合股骨近端的解剖结构特点,符合髋部的生物力学要求。因DCS螺钉固定时滑动螺钉入点较高,只要大粗隆上方骨质完整,滑动螺钉则可通过大粗隆、头颈部有效固定,从而完成整体固定。对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎的骨折DCS螺钉具有很好的适应证;对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者, DCS螺钉可为其翻修术的一种方法被应用[13]。
, http://www.100md.com
4.1.3 股骨近端解剖型钢板 分为普通近端解剖钢板和近端锁定钢板，前者因无锁定作用，最易出现髋内翻，内固定失效，特别对于粉碎骨折内侧结构不稳定者，临床上使用较少。而锁定钢板的螺钉尾部和钢板锁定机制,具有很强整体稳定性,可以提供高强度稳定的内固定,避免初期及继发复位的丢失。对正常或骨质疏骨质均可提供足够的稳定性,同时,锁定接骨板和螺钉的成角稳定机制不依赖接骨板和骨的摩擦力提供稳定,骨板和骨皮质无需紧密接触,降低了骨膜损伤,最大程度减少对骨质血运的影响。接骨板近端入钉点成“品”字设置或螺丝钉方向交错,形成多点三维固定,有特强的抗拉、抗压及抗旋转力。如加有外定位架，远端螺丝钉可经皮打入固定，更加微创。魏振山等[14]报道,该钢板治疗34例IFF,优良率为94%。根据接骨板特点,适用于Evan’s各型粗隆间骨折,特别适用粉碎性程度严重者和骨质疏松者。
4.2 髓内固定系统 髓内固定系统主要有: Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、PFN-A等。
4.2.1 Gamma钉 由髓内主钉、拉力螺钉和锁钉3个部分构成。髓内固定系统的生物力学特性符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。对于骨质疏松患者，选择髓内固定器械的效果优于选择标准的滑槽钉系统。上海长征医院骨科席焱海以上诸多优势使Gamma钉适于各种类型的IFF,疗效满意。王建辉等[15]报道104例,其优良率为86.5%。 Gamma钉自1980年在北美问世以来曾得到广泛应用。但通过长期随访观察,发现Gamma钉存在较多缺陷，Gamma钉主钉粗大的尾端(17mm)要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。过度扩髓亦可能削割股骨远端骨质，主钉过短应力集中易引起股骨干骨折，扩髓不足置入主钉困难，常要暴力打击引起医源性股骨近端或股骨干骨折。只有一枚拉力螺钉固定股骨头，抗旋转能力差。Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。王建辉[17]等认为,Gamma钉近端加粗与粗隆部紧密接触使应力均匀分布,但加大了远端髓内钉尖端对股骨干骨皮质的撬割,而且Gamma钉的髓内部分外翻角度过大形成了三点固定,髓内钉钉体太短使载荷不能合理地由内固定物传递至骨,导致主钉远端及锁钉处应力集中,是术后股骨干骨折及锁钉断裂的主要原因。这些均反映了Gamma钉的设计存在缺陷。, 百拇医药(滕立初)