咪达唑仑在剖宫产术中镇静120例临床观察(2)
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1.3 统计学处理 用SPSS 15.0软件，计量资料组内和组间采用配对t检验和方差分析，计数资料采用x2检验。组间数据用方差分析并进行多重比较，P<0.05为差异有显著意义。
2 结果
四组产妇的年龄、体重、文化教育水平组间无显著差异，硬膜外麻醉效果确切。
镇静程度与遗忘效果：A组30例镇静程度均为IV级，术中配合良好，16例产妇产生完全遗忘，10例不完全遗忘，无烦躁病例，1例术后睡眠不良，但未要求处理。B组镇静程度均为III级，有25例产生完全遗忘，3例不完全遗忘，1例发生烦躁，术后无睡眠不良；C组镇静深度均为II级，29例完全遗忘，1例不完全遗忘；1例出现烦躁，无术后睡眠不良。D组无镇静效果，6例术中恐惧等恶性记忆，19例术中取胎儿时诉不适，6例出现术后睡眠不良，其中2例较重要求处理。(表1)
循环变化：使用咪达唑仑后HR A、B组轻微增加，C组轻度下降，D组心率增加明显。四组间病例人用药后5、10minMAP有一定程度下降，与用药前相比，下降幅度超过30%的病人，A组4例，B组5例，C组5例，D组4例。组间无显著差异。呼吸变化：B组SPO2在用药后3 、5min有下降趋势，C组下降明显，5例经面罩吸氧(3L/min)恢复。A、B组间有显著差异(P<0.05)，A、B两组与C组比较有显著差异(P<0.01)。B、C两组Et-CO2均有不同程度的增高。三组病人达预期镇静深度咪达唑仑用量：A组0.04±0.01 mg.kg-1，B组0.06±0.02 mg.kg-1，C组0.1±0.04 mg.kg-1。(表1)
新生儿Apgar评分：1min评分：A、B两组间无显差异，A、B两组与C组比有显著差异(P<0.05)，A、B两组与D组无显著差异(P>0.05)，C组与D组有显著差异(P<0.01)。5、10、30min评分各组间无显著差异。NACS评分差异不明显。(表2)
3 讨论
咪达唑仑是一种水溶性苯二氮卓类强效中枢镇静药，通过抑制GABA调节蛋白增强GABA作用，达到镇静、催眠、抗焦虑及顺行性遗忘作用。张鲁等[1]研究，咪达唑仑在术前30min肌注0.15 mg.kg-1可使100%的病人对椎管内麻醉的操作过程完全遗忘。咪达唑仑辅助硬膜外麻醉不仅可消除病人术中紧张和恐惧，还可缓解术中应激所至的皮质醇升高[2]。
镇静是由心理的或药物对人体精神活动产生的一种抑制效应，其目的有镇静、抗焦虑、遗忘。咪达唑仑具有良好的抗焦虑、镇静、顺行遗忘效应，具有起效快，作用强、持续时间短，对呼吸和循环影响小，对静脉无刺激，不良反应少，安全性高，可被拮抗等特点，被广泛用于局部或区域麻醉中镇静，随着妊娠月龄的增加，孕妇的生理、心理负荷越来越大，在分娩过程中由于宫缩痛、手术刺激，手术室内陌生环境以及对各种医疗仪器设备的恐惧，初为人母的社会角色变化导致兴奋、焦虑、恐惧，血压升高、心律失常、心脏负荷增加、神经内分泌紊乱、恶性记忆等不良后果。可致产妇术后长时间的心理负担，很多人出现术后睡眠不良，严重者可出现程度不同的产后抑郁。影响到产妇恢复，不利于母子健康。段开明等[3]认为小剂量咪达唑仑能降低机体应激反应。顺行性遗忘与其镇静深度有关，记忆缺失征象是产生遗忘的可靠依据。临床上可以根据用药后镇静出现的个体差异来指导用药。本研究显示，随着镇静深度增加遗忘作用有效率增加，同时术后睡眠不良发生率显著降低。产妇镇静深度在OAA/S IV-III级剖出新生儿Apgar评分略高于对照组，可能是产妇处于应激状态时体内儿茶酚胺增加，子宫动脉收缩，胎盘血流可能降低。咪达唑仑后可以有效降低体内儿茶酚胺水平，降低了产妇应激，提高胎盘血流量。同时可能容许性高CO2血症降低了胎盘血阻力，增加了胎盘血流。
咪达唑仑对正常血流动力学影响轻微，有良好的镇静，减轻因焦虑、兴奋、恐惧导致的心率增加。Forster等[4]发现咪达唑仑一次用量0.15 mg.kg-1可导至呼吸明显抑制,CO2通气反应曲线右移,并斜率改变。本研究发现，随着镇静深度的增加SPO2下降的比例增加，Et-CO2增高。术中谨防产妇发生缺氧。咪达唑仑因分子量小易透过胎盘，且与母体血药浓度有关，大剂量时可在新生儿体内蓄积，影响其呼吸、肌张力。故在使用咪达唑仑时应强调个体化原则，从小剂量开始，镇静深度评定选择OAA/S。在OAA/S IV-III级能达到相当的镇静和遗忘效果，且对新生儿影响小，镇静深度当达OAA/S II级以上时有一定危险。Roelofse等[5]发现咪达唑仑有烦躁、谵妄不良反应，与剂量密切相关。本组显示缓慢分次给药，未出现严重烦躁、谵妄不良反应病例。我们认为该不良反应可能首次药量过大，注药过快，体内一过性血药浓度过高所致。
镇静深度控制在OAA/S III-IV级咪达唑仑作为硬膜外麻醉剖宫产术辅助药安全，副作用少，且能有效控制产妇应激，减少不良记忆，对新生儿影响小。使用咪达唑仑时应强调个体化原则，从小剂量开始，同时应常规面罩吸氧，防止低氧发生。
参考文献
[1]张鲁,岳云.椎管内麻醉前肌注咪唑安定的遗忘作用与脑电变化[J].中华麻醉学杂志,1998,18(12):-725-727.
[2]赵银荃, 薛荣亮,等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察[J].临床麻醉学杂志,2002,18(7):-379-380.
[3]段开明,欧阳文等.咪唑安定对患者麻醉手术前身心应激的调控[J] ......
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