持续全胃肠外营养并发低血糖1例临床体会
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中图分类号：R459.3 文献标识码：C 文章编号：1005-0515(2011)7-383-02
全肠外营养治疗在临床中应用日渐广泛，随之而来相关并发症也不断出现，常见有气胸、锁骨下动脉损伤、创伤性动静脉瘘、空气栓塞、静脉血栓、导管移位、糖代谢紊乱、导管相关感染等[1]。其中糖代谢紊乱亦非少见，包括高血糖、低血糖。低血糖常出现在全肠外营养过慢或中断时，但本例患者多次在持续匀速全胃肠外营养(TPN)过程中出现低血糖，现报道如下：
1 临床资料
患者男，79岁，因突发神志不清1小时并大小便失禁入院。头部CT检查示：左小脑半球出血并破入脑室。入院后行“后颅窝去骨瓣减压脑内血肿清除术、右侧侧脑室外引流术、气管切开术”。术后第12 d出现呼吸困难，血氧下降，血压下降，胸部CT示：两肺肺炎，痰培养示：耐甲氧西林金葡菌生长，给予抗感染、呼吸机辅助呼吸等治疗，5 d后成功脱机，复查胸部CT示：病灶明显吸收好转，在治疗过程中行经鼻置入胃管营养支持治疗，但鼻饲过程中反复出现食物返流呛入气道，为避免吸入性肺炎，患者行股静脉置管TPN治疗，TPN营养袋总量2100 mL，其中葡萄糖225 g，24小时匀速滴入，并按每6 g葡萄糖:1 U普通胰岛素，监测血糖，1次/ h，血糖平稳后改为1次/ 4h。TPN第4 d凌晨4：00出现低血糖，末梢血糖为：3.1 mmol/L，患者意识清楚，无明显不适，立即给予50%葡萄糖20ml 静推，10%葡萄糖静滴处理；调整胰岛素用量为7 g葡萄糖:1 U胰岛素，继续监测血糖，第5天凌晨4：00血糖仍低至3.7mmol/L，再次调整胰岛素用量为10 g葡萄糖:1 U胰岛素，但于第10 d上午8:00再次出现低血糖，为2.8 mmol/L，遂调整胰岛素用量为20g葡萄糖:1 U胰岛素，此后未再出现低血糖，血糖波动于4.6-7.8mmol/L。
表1 临床资料表
2 讨论
该患者既往无糖尿病史，在持续TPN过程中反复出现低血糖原因可能有：(1) 高浓度葡萄糖进入血液中，促进人自身分泌胰岛素，人类胰岛素分泌受多种因素调节，其中血糖调节功能最强，当血糖升至5.56 mmol/L时，胰岛素的分泌量可达基础水平的10-20倍，持续肠外营养过程中自身胰岛素分泌一直处于亢奋状态，这时如不减少外源性胰岛素用量，可导致低血糖出现；而氨基酸及脂肪也参与调节胰岛素分泌，当营养液中同时有氨基酸及脂肪存在，尤其在血糖高时，氨基酸能导致胰岛素分泌加倍增多，进一步导致低血糖发生。(2)肠外营养时，葡萄糖在胰岛素作用下可以很快被氧化，而外源性胰岛素半衰期长，也可导致低血糖发生。(3)营养袋中胰岛素可能分布不均，且营养袋对胰岛素可能有吸附作用，而附着在袋壁上胰岛素在输注快结束时随营养液进入血液，此时胰岛素浓度突然升高可导致低血糖[2]，该患者低血糖多发生在三升袋输注已过大半的凌晨4：00至8：00，此原因可能性较大。
TPN过程中低血糖发生突然，进展迅速，病情凶险，致死率高，因此预防低血糖发生至关重要，应采取积极措施：(1)严密监测血糖，该患者出现低血糖时，均无明显多汗、心慌、全身冷汗、意识障碍等，如未及时监测，血糖进一步下降，有可能出现严重后果，甚至死亡，因此在TPN时一定要严密监测血糖，及时调整胰岛素用量。该患者胰岛素与葡萄糖比例一直降至1：20后血糖维持于正常范围，可见根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量非常重要。(2)在配制TPN液时，要尽可能混匀胰岛素，避免局部胰岛素浓度过高。另外在TPN时，加强护理，可每隔一段时间轻轻摇动营养袋，防止胰岛素吸附在袋壁上。(3)作者思考，患者在TPN时，由于高血糖刺激，可导致自身胰岛素分泌处于亢奋状态，需不断调整胰岛素用量，在血糖波动较大时，可将胰岛素单独应用微量泵泵入，从而能够根据血糖监测灵活调整胰岛素使用 ......
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