胎盘早剥60例诊治分析
【摘要】目的 探讨胎盘早剥的产前诊断和处理中终止时间、方法和愈后的关系。方法 回顾性分析2005年1月至2009年12月房山区良乡医院收治的胎盘早剥患者60例。结果 胎盘早剥发生率为0.54%。妊高征、妊娠期蛋白尿、外伤、双胎、不明原因、胎膜早破为其重要诱因。主要临床表现为阴道出血、持续性下腹痛、阵发性腹痛、血性羊水、胎心率异常或消失。产前诊断率为46.66%，B超检出率为50%。围产儿死亡率为6.67%，孕产妇死亡率为0。患者易并发产后出血(46.67%)、DIC(8.3%)、子宫胎盘卒中(6.67%)。结论 胎盘早剥的产前诊断需结合诱因、临床表现以及B超等辅助检查全面考虑，确诊后应采取积极措施改善母婴围产结局。
【关键词】胎盘早剥 产前诊断 围产结局
中图分类号：R714.46文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-128-01
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥，是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。为了探讨胎盘早剥的产前诊断及处理方式与愈后的关系，以期改善母婴围产结局，对本院2005年1月至2009年12月收治的60例胎盘早剥作回顾性分析，总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年1月至2009年12月住院分娩数21148例，发生胎盘早剥60例，发生率为0.54%。初产妇49例，经产妇11例。平均年龄27岁(18～41岁),其中孕30～36周21例，孕37～41周39例。单胎57例，双胎3例(其中2例试管婴儿)。
1.2 分类 参考《妇产科学》第6版 [1] 。根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为轻、重两型。胎盘剥离面积≤1/3为轻型，>1/3为重型。本组资料轻型41例(68.33%)，重型19例(31.66%)。
2 结果
2.1 发病诱因 妊娠期高血压19例，妊娠期蛋白尿11例，机械性因素8例，胎膜早破8例，其它不明原因14例。
2.2 胎盘早剥的临床表现 阵发性腹痛5例，持续性腹痛伴板状腹8例，阴道少量流血2例，阴道大量流血13例，胎心监护异常17例，胎心音消失2例，血性羊水4例，休克3例，DIC3例，急性肾功能衰竭1例。有的病例可同时有多项临床表现。
2.3 产前诊断 本组病例56例经B超检查,诊断胎盘早剥28例，诊断符合率为46.66%，其中重型15例，产前诊断率为78.94%，轻型12例，产前诊断率为29.27%。重型胎盘早剥产前诊断率明显高于轻型(P<0.01)。其余32例有18例产前诊断为足月临产，7例诊断为胎儿宫内窘迫，7例诊断为先兆早产。
2.4 分娩方式与母婴结局
2.4.1 分娩方式 本组资料行剖宫产术终止妊娠48例，重型18例，轻型30例；阴道分娩12例，重型1例，轻型11例。
2.4.2 孕产妇结局 60例胎盘早剥中并发DIC5例，其中重型胎盘早剥4例，轻型胎盘早剥1例；并发产后出血20例，出血量500～4000ml，其中18例为重型胎盘早剥，2例为轻型胎盘早剥；重型胎盘早剥中有3例剖宫产术中发现子宫胎盘卒中。无孕产妇死亡，1例发生肺栓塞。
2.4.3 围产儿结局 本组资料围产儿死亡4例，死亡率为6.67%，均为重型胎盘早剥。
3 讨论
胎盘早剥为产科危重症，其发病率国内报告为0.46%～2.1%，国外为0.5%[2]。本组资料发病率为0.54%。
3.1 诱因 胎盘早剥的基本病因不明，但部分患者有较明确的发病诱因。本组资料中妊高征为胎盘早剥首要诱因，占31.67%，与国内外大多数学者报告相符。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛。引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿，导致胎盘早剥。另外，妊娠期蛋白尿，胎膜早破亦是胎盘早剥的危险因素。Aranth等报告其发生率是未破膜孕妇的3倍[3]，可能与破膜后宫腔压力骤减、宫腔感染或蜕膜的凝血功能障碍有关[4]。本组资科尚有14例原因不明，在此14例中有7例未诊断胎盘早剥。应重视胎盘早剥的诱因，加强围产期保健，积极防止各类诱因，有助于减少胎盘早剥和提高早期产前诊断率。
3.2 产前诊断 本组资料中重型胎盘早剥产前诊断率为78.94%，轻型为29.27%。轻型胎盘早剥主要临床表现为不规律宫缩、阴道出血和血性羊水；重型胎盘早剥病例中持续性下腹痛、胎心率异常或胎心音消失、低血压休克或DIC较轻型发生率高。重型胎盘早剥产前易诊断，而且一般与子痫前期相伴，母婴结局差。轻型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫，有些甚至在产后检查胎盘后才能作出诊断。对于轻型胎盘早剥，应高度重视有无发病诱因，特别是不明原因的患者，尽量早诊断，早处理，减少不良结局的发生。上述资料中有7例误诊为先兆早产，特别是1例双胎患者，保胎两天后阴道出血，急诊手术，新生儿窒息，引起医疗纠纷。B超对胎盘早剥的诊断阳性率低，Hurd等在59例病人中仅发现l例胎盘后血肿[5]。故B超检查阴性结果不能排除胎盘早剥的可能，尤其是胎盘附着于子宫后壁及以外出血为主的胎盘早剥。但是B超在排除前置胎盘时是非常有用的，故仍应重视B超在早期诊断本症中的重要作用，必要时反复B超检查观察胎盘有无增厚、胎盘后方有无液性暗区及其动态变化[6]，提高产前诊断。
3.3 分娩方式 本组资料行剖宫产术48例(80%)，阴道分娩12例(20%)，其中重型胎盘早剥行剖官产术18例(90%)。术中发现3例子宫胎盘卒中，经用子宫收缩剂、热敷、按摩子宫处理后保留子宫，l例子宫胎盘卒中患者术后发生肺栓塞。上述病例中1例来院后出现胎心100～120次/分，胎心监护为无反应型，阴道出血量少，未临产，B超示胎盘早剥，剖宫产后胎儿死亡，术后检查胎盘剥离1/5。经讨论后分为两派意见(一派是阴道分娩,一派剖宫产)，故接诊胎盘早剥一定要科室讨论，及早处理，选择适当的分娩方式，能让母婴有最好的结局，降低医疗纠纷发生率。
参考文献
[1] 乐杰,妇产科学.6版.北京:人民卫生出版杜.2005:118.
[2] 曹泽毅,中华妇产科学.北京:人民卫生出版社.1999:394.
[3] 古桥信晃.胎盘早剥的几个问题.围产期医学.1998，28(6):769.
[4]Hahia BA.peripheralseparation:A possible relationship to premature labor.Obstet Gynecol,1985,66:774.
[5] Hurd ww.Mlodorrik cs.hertzberg V.Selective management of abruptio Placentae:a prospective study.Obstet Gyneeol,1983,61(3):467.
[6] Katherine H.Jerone Y.Wendy HF placental abruption.Obstet Gynecol，2002,57(5):299., http://www.100md.com(周福顺)
【关键词】胎盘早剥 产前诊断 围产结局
中图分类号：R714.46文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-128-01
妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥，是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。为了探讨胎盘早剥的产前诊断及处理方式与愈后的关系，以期改善母婴围产结局，对本院2005年1月至2009年12月收治的60例胎盘早剥作回顾性分析，总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005年1月至2009年12月住院分娩数21148例，发生胎盘早剥60例，发生率为0.54%。初产妇49例，经产妇11例。平均年龄27岁(18～41岁),其中孕30～36周21例，孕37～41周39例。单胎57例，双胎3例(其中2例试管婴儿)。
1.2 分类 参考《妇产科学》第6版 [1] 。根据胎盘剥离面积将胎盘早剥分为轻、重两型。胎盘剥离面积≤1/3为轻型，>1/3为重型。本组资料轻型41例(68.33%)，重型19例(31.66%)。
2 结果
2.1 发病诱因 妊娠期高血压19例，妊娠期蛋白尿11例，机械性因素8例，胎膜早破8例，其它不明原因14例。
2.2 胎盘早剥的临床表现 阵发性腹痛5例，持续性腹痛伴板状腹8例，阴道少量流血2例，阴道大量流血13例，胎心监护异常17例，胎心音消失2例，血性羊水4例，休克3例，DIC3例，急性肾功能衰竭1例。有的病例可同时有多项临床表现。
2.3 产前诊断 本组病例56例经B超检查,诊断胎盘早剥28例，诊断符合率为46.66%，其中重型15例，产前诊断率为78.94%，轻型12例，产前诊断率为29.27%。重型胎盘早剥产前诊断率明显高于轻型(P<0.01)。其余32例有18例产前诊断为足月临产，7例诊断为胎儿宫内窘迫，7例诊断为先兆早产。
2.4 分娩方式与母婴结局
2.4.1 分娩方式 本组资料行剖宫产术终止妊娠48例，重型18例，轻型30例；阴道分娩12例，重型1例，轻型11例。
2.4.2 孕产妇结局 60例胎盘早剥中并发DIC5例，其中重型胎盘早剥4例，轻型胎盘早剥1例；并发产后出血20例，出血量500～4000ml，其中18例为重型胎盘早剥，2例为轻型胎盘早剥；重型胎盘早剥中有3例剖宫产术中发现子宫胎盘卒中。无孕产妇死亡，1例发生肺栓塞。
2.4.3 围产儿结局 本组资料围产儿死亡4例，死亡率为6.67%，均为重型胎盘早剥。
3 讨论
胎盘早剥为产科危重症，其发病率国内报告为0.46%～2.1%，国外为0.5%[2]。本组资料发病率为0.54%。
3.1 诱因 胎盘早剥的基本病因不明，但部分患者有较明确的发病诱因。本组资料中妊高征为胎盘早剥首要诱因，占31.67%，与国内外大多数学者报告相符。其发病机制主要是胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛。引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿，导致胎盘早剥。另外，妊娠期蛋白尿，胎膜早破亦是胎盘早剥的危险因素。Aranth等报告其发生率是未破膜孕妇的3倍[3]，可能与破膜后宫腔压力骤减、宫腔感染或蜕膜的凝血功能障碍有关[4]。本组资科尚有14例原因不明，在此14例中有7例未诊断胎盘早剥。应重视胎盘早剥的诱因，加强围产期保健，积极防止各类诱因，有助于减少胎盘早剥和提高早期产前诊断率。
3.2 产前诊断 本组资料中重型胎盘早剥产前诊断率为78.94%，轻型为29.27%。轻型胎盘早剥主要临床表现为不规律宫缩、阴道出血和血性羊水；重型胎盘早剥病例中持续性下腹痛、胎心率异常或胎心音消失、低血压休克或DIC较轻型发生率高。重型胎盘早剥产前易诊断，而且一般与子痫前期相伴，母婴结局差。轻型胎盘早剥诊断较困难，临床上易误诊为先兆早产、足月临产、胎儿宫内窘迫，有些甚至在产后检查胎盘后才能作出诊断。对于轻型胎盘早剥，应高度重视有无发病诱因，特别是不明原因的患者，尽量早诊断，早处理，减少不良结局的发生。上述资料中有7例误诊为先兆早产，特别是1例双胎患者，保胎两天后阴道出血，急诊手术，新生儿窒息，引起医疗纠纷。B超对胎盘早剥的诊断阳性率低，Hurd等在59例病人中仅发现l例胎盘后血肿[5]。故B超检查阴性结果不能排除胎盘早剥的可能，尤其是胎盘附着于子宫后壁及以外出血为主的胎盘早剥。但是B超在排除前置胎盘时是非常有用的，故仍应重视B超在早期诊断本症中的重要作用，必要时反复B超检查观察胎盘有无增厚、胎盘后方有无液性暗区及其动态变化[6]，提高产前诊断。
3.3 分娩方式 本组资料行剖宫产术48例(80%)，阴道分娩12例(20%)，其中重型胎盘早剥行剖官产术18例(90%)。术中发现3例子宫胎盘卒中，经用子宫收缩剂、热敷、按摩子宫处理后保留子宫，l例子宫胎盘卒中患者术后发生肺栓塞。上述病例中1例来院后出现胎心100～120次/分，胎心监护为无反应型，阴道出血量少，未临产，B超示胎盘早剥，剖宫产后胎儿死亡，术后检查胎盘剥离1/5。经讨论后分为两派意见(一派是阴道分娩,一派剖宫产)，故接诊胎盘早剥一定要科室讨论，及早处理，选择适当的分娩方式，能让母婴有最好的结局，降低医疗纠纷发生率。
参考文献
[1] 乐杰,妇产科学.6版.北京:人民卫生出版杜.2005:118.
[2] 曹泽毅,中华妇产科学.北京:人民卫生出版社.1999:394.
[3] 古桥信晃.胎盘早剥的几个问题.围产期医学.1998，28(6):769.
[4]Hahia BA.peripheralseparation:A possible relationship to premature labor.Obstet Gynecol,1985,66:774.
[5] Hurd ww.Mlodorrik cs.hertzberg V.Selective management of abruptio Placentae:a prospective study.Obstet Gyneeol,1983,61(3):467.
[6] Katherine H.Jerone Y.Wendy HF placental abruption.Obstet Gynecol，2002,57(5):299., http://www.100md.com(周福顺)