AF系统两种方法内固定治疗胸腰椎骨折的对比研究
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【摘要】目的 比较非开放减压和开放减压AF系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效的异同。方法 选取我院2006年1月至2010年1月收治的36例胸腰椎骨折患者。按其就诊顺序，随机分为两组，非开放减压组(甲组)和开放减压组(乙组)。比较两组的临床疗效的差异。结果 非开放减压组治疗在手术时间、术中出血、术后引流、切口愈合、定位准确、术中并发症、远期随访时Cobbe角、丢失率上疗效均优于开放减压组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。在减压效果和神经功能恢复方面两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种减压方式的临床减压效果和脊柱矫正程度均较好，但非开放减压具有时间短、失血少、脊柱矫正度及随访丢失率低、脊柱力学稳定性高等特点，在临床工作中值得使用。
【关键词】胸腰椎骨折 非开放减压 开放减压 AF系统内固定 对比研究
中图分类号：R683文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-140-02
近几年来，在胸腰椎骨折的治疗方法中,椎弓根螺钉(AF)系统因为其独特的力学优势以及正确植入后具有很高的安全性，所以其在临床上治疗胸腰椎骨折的病例也是越来越多[1]。传统的开放式减压因为具有脊椎融合率低,容易产生内固定松动断裂,矫正角度再丢失等缺陷，所以临床应用受到一定的限制。部分研究者曾尝试使用非开放减压的方法治疗胸腰椎骨折,取得了一定的临床效果。由于两种方法对比的相关文献很少，加之存在很多的争议，所以笔者将结合本院的治疗情况加以比较说明，为今后在术式的选择上提高理论参考依据。本文选取我院2006年1月至2010年1月收治的36例胸腰椎骨折AF系统内固定的患者的临床资料，分别应用开放减压与非开放减压两种治疗方法进行治疗，比较研究两组的临床效果的不同。现将报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院2006年1月至2010年1月收治的36例胸腰椎骨折患者。按其就诊顺序，随机分为两组，非开放减压组(甲组)和开放减压组(乙组)。两组病例中，包括男22例，女14例；年龄17～54岁，平均36.2岁。外伤原因包括：车祸15例，坠落伤8例，砸伤7例，跌伤6例。手术时间：伤后1—5天，平均3.4天。Cobbe角18~51°。术前Frankel分级包括:A级1例；B级5例；C级6例,D级18例,E级6例。两组患者在性别、年龄、受伤部位、手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)，故具有可比性。所以患者在治疗出院后，随访时间:12—24个月。
1.2 治疗方法
甲组：常规麻醉，将患者俯卧位于充气垫上。采用Weinsten解剖定位法来确定椎弓根的进针点[2]。根据术前X线及CT确定进针的冠状面和失状面的夹角。用专用手锥开口后1cm深左右，将椎弓根探针缓慢旋转直至插入椎体，直抵椎体前缘皮质骨。同时，在骨折的椎骨上下相邻的椎骨两侧的四个椎弓根处分别各常规打入1枚1.5mm的平头克氏针。最后扩孔，按进好恰当的椎弓根螺钉即可。在植入椎弓根螺钉的全过程中，用C臂X线机透视指引下操作。安装AF系统螺旋杆，轮流旋转左右侧螺杆中间的正反螺纹角度螺栓，将脊柱撑开复位，使其能够恢复脊柱的生理弯曲。调整好以后,将保险螺帽拧紧，并安装横连杆。此后，应用用C臂X线机检查复位情况及椎管减压程度。术后切口冲洗止血，同时行常规引流术，嘱患者卧床休息。
乙组：AF系统复位固定方法和椎弓根螺钉植入与甲组相同。不同之处在于：切除骨折椎骨的椎板，然后再行撑开复位，保持脊柱的生理凸线。再行自体或人工外侧植骨或外侧横突间植骨。常规止血及负压引流48h，其余同前。
1.3 术后处理及观察指标
术后常规抗生素治疗3—7天。术后两周左右可以拆线。卧床2—3周后，可以进行腰背肌功能锻炼，卧床4—6周后，可以逐渐下床进行活动。术后6周、3个月复查胸腰椎X线片，记录手术时间、失血量。术前、手术结束即刻和最后一次随访时，摄X线片测量骨折椎骨相对高度和Cobbe角及CT检查椎管减压程度。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术治疗情况比较
两组手术治疗情况比较见表1.
表1 两组手术治疗情况比较(x±s)
由上表可知，非开放减压组治疗在手术时间、术中出血、术后引流、切口愈合、定位准确以及术中并发症上疗效均优于开放减压组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。
此外，开放减压组有2例出现术中并发症，均为切开感染，在术后抗生素治疗以及伤口引流换药后，完全恢复。
2.2 两组X线片测量值比较情况
根据术前、术后以及随访时的X线片，测量两组椎体前高、椎体后高及cohb角，计算平均丢失率，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2.
表2 两组X线片测量值比较情况(x±s)
2.3 两组手术前后情况比较
两组手术前后Frankel分级情况见表3，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组手术前后Frankel分级情况比较(n)
此外，甲组术前椎体后缘突入椎管34.2%～45.6%,平均40.5%,术后减少为8.2%～15.7%,平均12.3%,平均减压率为32.8%。乙组术前椎体后缘突入椎管32.6%～45.3%,平均41.9%,术后减少为8.1%～14.6%,平均8.9%,平均减压率为31.1%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
脊柱骨折的治疗目的就是为了给椎管减压,恢复正常脊柱生理弯曲并保持稳定。一般认为，AF系统内固定是利用固定物产生的轴向牵伸力，使松弛的后纵韧带伸展产生前推力，椎管内骨块前移复位，可达到恢复椎体高度、椎管有效减压的目的[3]。AF系统内固定可以达到三维复位固定,力学上比传统方法更佳合理,避免因治疗不当导致的脊柱后凸。
开放减压与非开放减压相比较具有以下特点：开放减压术中，因为椎后结构遭到破坏，术后仅靠AF内固定器将伤椎悬吊于上、下邻近椎体上，所以远期疗效容易出现金属疲劳性骨折，断钉现象等。此外，开放减压因为破坏了脊柱原来固有的平衡性，加之椎板、椎突及关节突间融合常不理想，所以骨折的顺利愈合较不如人意。而非开放减压因为不必破坏椎后结构，所以就避免了开放减压的这些缺点。
结合本组研究我们发现：非开放减压组与开放减压组减压效果及神经功能恢复方面比较，差异不具有统计学意义；而两组在手术时间、失血量、远期随访时Cobbe角、丢失率及术中并发症方面，差异有统计学意义。这表明非开放减压具有时间短、失血少、脊柱矫正度丢失率低、脊柱远期疗效稳定及安全性高优点。当然，非开放减压也存在着不足之处。缺陷在于，椎管内的碎骨片不能行直接复位处理及手术适应症要求更高等。吴国正等研究总结非开放减压的适应证为：①胸腰椎爆裂性骨折无神经损伤者；②胸腰椎爆裂骨折有神经损伤 ......
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