高压氧治疗急性重型颅脑损伤气管切开昏迷患者的护理
中图分类号：R文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-166-02
急性重型颅脑损伤致昏迷的治疗目前尚无较为理想的治疗方法，颅脑损伤致昏迷有着复杂的病理及生理改变，能量代谢障碍，自由基产生增加，微循环障碍等导致脑组织发生不同程度的变性，坏死，并形成的恶性循环[1]，其中心环节是脑组织缺氧，如治疗不当或不及时可形成植物状态。高压氧治疗是将病人置于两个大气压的密闭氧舱内吸纯氧，达到治疗目的的一种方法。实践证明，高压氧治疗有助于改善颅脑损伤患者的神经细胞功能[2]。我科2007年5月~2011年5月收治急性重症颅脑损伤行气管切开的昏迷患者30例，气管切开后均放置金属套管经有效护理，待病情稳定，及早高压氧治疗，把握最佳治疗时机，达到确切而满意的治疗效果。治疗中能否做好舱内护理，关系到患者能否完成高压氧治疗和转危为安的一个重要因素。现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组重型颅脑损伤患者30例，其中男性22例，女性8例,年龄18~69岁,平均42±2.76岁，伤后患者即处于昏迷状态,格拉斯哥评分(GCS) 3～6分,术后采用脱水降颅压、抗感染等综合治疗,当患者体内炎症控制,病情稳定，符合高压氧治疗条件后,行高压氧治疗。
1.2 方法
采用多人空气加压舱治疗，本组均为急性重型颅脑损伤气管切开昏迷病人，开始时用一级吸氧管直接放在气管套管内吸氧(即一端用一次性气管插管内接口与吸氧三通管连接，另一端与金属气管套管外口相接)，等气管套管封管后改为一级吸氧面罩吸氧，治疗压缩空气均速加压25 min,当舱内压为0.2 MPa 时,稳压后持续吸氧30 min×2次,中间休息5分钟后均速减压出舱,在升压及中间休息时间,关闭二级减压阀,拔出一次性气管插管内接口,与其它病人无异。但减压时仍吸氧。
2 判断与结果
, 百拇医药
2.1 疗效判断标准
痊愈，患者神志清，症状体征消失，神经功能损伤明显改善，瘫痪肢体活动度增加，体温正常,无咳嗽及粘稠痰,白细胞总数在正常范围(4~10×109/L),胸部平片提示无炎症性改变；显效，患者神志逐渐转清，临床症状逐渐消失, 神经功能损伤明显改善；有效，部分临床症状和症状消失或减轻，缺损的神经功能改善；无效，患者神志昏迷，症状体征无改善。30例急性重症颅脑外伤气管昏迷病人中痊愈2例，占6.6%；显效6例，占20%；有效21例，占70%；无效1例，占3.3%；总有效率96.6%。
2.2 治疗结果
本组患者共进行不间断的高压氧治疗20～30次,平均25±3.3次,结果无一例因护理不当而中断治疗或出现并发症。
3 护理措施
3.1 入舱前护理
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3.1.1 舱室准备
做好进舱前准备工作,使用前对氧舱的各项设备进行一次全面检查,确保安全。高压氧舱要严格消毒，以防交叉感染。舱内清洁通风，保持舱内座椅、舱壁及附属设备清洁，然后用紫外线照射60分钟空气消毒。准备好舱内抢救用品，器械，如急救药品、急救呼吸气囊、吸痰管、生理盐水、无菌一次性气管插管内接口等。检查舱内负压吸引系统功能是否良好，确保备用状态。
3.1.2 患者准备
3.1.2.1 了解患者的一般情况，严格掌握进舱禁忌症。 观察患者的神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温，四肢活动情况，并记录，将各种管道妥善固定，保持引流通畅，对留置胃管的患者，嘱其进舱前1h—2h内给予150～200ml左右的营养丰富的鼻饲流质，减少因饥饿而造成的躁动不安，但不宜喂食太多，一般在治疗前30分钟不再进食，以免搬动时引起食物反流入气管，并且避免鼻饲产气类食物，防止舱内窒息或增加吸痰次数，影响吸氧效果。检查并旋紧静脉留置针导管的各个接口，防止空气进入。
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3.1.2.2 该组均为气管切开患者，气管切开24小时内不宜进舱治疗，防止渗血、出血及气切处皮下气肿的形成；并固定好气管套管，松紧适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易滑出，以放入一手指为宜；高浓度的氧对呼吸道及肺有一定的刺激作用,可引起呼吸道分泌物增多，呼吸道是否通畅是高压氧治疗能否成功的关键,故进舱前30分钟需行雾化吸入，翻身扣背，吸痰，动作轻柔，每次吸痰不超过15分钟，保持呼吸道通畅。
3.1.2.3 有癫痫发作史，躁动剧烈，有明显的颅高压时，进舱前遵医嘱使用相应的药物，如镇静剂，脱水剂，并备好约束带及其他急救用品如：压舌板，开口器等。
3.1.2.4 严禁易燃易爆物品及手机，MP3，香烟，打火机，火柴，手表，钢笔等违禁品进舱，昏迷患者暂时失去语言表达能力和生活自主能力,高压氧治疗时,应有一名家属和一名医护人员陪舱,进行特别护理。
3.2运送护理
, 百拇医药
(1)在平车运送前，仔细检查平车车轮和两侧护栏是否完好无损。(2)运送前应首先取下昏迷患者假牙，气管切开处用“Y”型无菌纱布换药，气管套管开口处用无菌纱布覆盖。(3)在家属的协助下，将患者连同床单安全移至平车上，支好并固定两侧护栏，关闭各种体腔引流管，妥善放置，防止滑脱，运送过程中，应两侧均有人加强看护。(4)根据季节和天气情况，准备毛毯或棉被，防风防雨器具，注意保暖，避免受凉。
3.3舱内护理
3.3.1 体位护理 患者一般采用平卧位或侧卧位，使患者舒适便于陪护人员操作，并保持气管套管在正中位置，避免过多的刺激以及不必要的搬动，躁动患者应用约束带适当固定四肢。
3.3.2 呼吸道护理 气管切开患者呼吸道及肺在高压氧舱内受到高浓度的高压氧的刺激可使呼吸道内的分泌物增多。舱内压力达0.03Mpa以上时，可使用舱内负压吸引器吸痰。使用时先调节阀门，将舱内负压调节在26.7Kpa为宜，负压过大易损伤呼吸道粘膜，负压过小不易吸出痰液。吸痰时，动作要准确，迅速，吸痰管不能插入过深，以免引起剧烈呛咳，吸引时边退边吸，并及时吸水冲洗吸痰管，保持吸痰管通畅，操作过程中严格遵循无菌技术操作原则。
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3.3.3 加压时护理 患者首次进入高压氧舱治疗时，加压速度不宜过快，一般以(0.005～0.01)Mpa/min为宜，密切观察患者的呼吸频率、呼吸深度及面部表情，有无鼻出血等。嘱陪舱家属捏鼻鼓气或做吞咽动作。如患者出现躁动不安，摆头，皱眉等异常动作，暂停加压，抬高昏迷患者下颌，防止舌后坠及作被动的吞咽动作；如家属出现耳痛症状，暂停加压，待耳痛症状缓解后，再行缓慢加压，以免发生中耳气压伤。关闭各种体腔引流管，待稳压后再行开放。
3.3.4 稳压时护理 按常规加压至所需治疗压力，即稳压，将无菌一次性气管插管内接口与三通管和金属气管套管外口相连接，手法轻柔，避免牵拉气管引发咳嗽，注意连接紧密，不能漏气。开放各种体腔引流管，保持引流通畅。
吸氧过程中，密切观察患者的瞳孔大小、对光反应及生命体征的变化，观察患者面部有无抽搐、出冷汗、流涎等氧中毒症状。若发现病情异常变化，及时采取措施对症处理，必要时减压出舱，吸氧过程中如闻及痰鸣音增多，及时将气管插管内接口与气管套管外口分开，及时吸痰，保证有效吸氧。
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3.3.5 减压时护理 减压速度宜慢，采用匀速减压。继续开放各种引流管，保持引流通畅。减压时由于空气膨胀吸热，可使舱内温度下降，必要时提前开放空调送热风，注意保暖。吸痰时，先暂停减压，吸痰完毕后，再进行减压，以免刺激咳嗽反射，导致肺气压伤的发生。
3.4 出舱后护理
治疗结束，让患者休息片刻；测量患者的生命体征；观察气管切口处情况，吸净痰液；，保持各种体内导管通畅，妥善放置；详细记录治疗中的病情变化；安全护送患者回病房，做好交接班工作。
4 讨论
高压氧增加血中氧的扩散，改善机体对氧的摄取和利用，减轻脑损伤，减少自由基的产生，阻断组织缺氧—脑水肿的恶性循环[3].而且，高压氧下颈动脉系统血流减少，椎动脉血供增加，网状内皮激动系统启动，导致脑干血流量增加，因此有利于昏迷患者的苏醒和生命活动的维持[4]。急性重型颅脑损伤气管切开昏迷高压氧治疗是存在一定的难度和风险，所以期间的严密的病情观察和精心护理，是确保了患者的治疗安全，有利于提高治愈率，减少并发症的发生，缩短病程，降低死亡率。且高压氧治疗能量消耗大，应注意患者的营养的补充，给予高热量，高蛋白，高维生素鼻饲饮食，加强患者的功能锻炼，促使患者早日苏醒，提高存活率。
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参考文献
[1] 李光勤，田作喜，铁蕾，等.高压氧综合治疗颅脑外伤60例的治疗[J].中华航海医学杂志，1997,4(4)：243-244.
[2]SukoffMH. Effeet of hyperbaric oxygenation[J].JNeuro Surg 2001,95(3):544-549.
[3] 霍妍.高压氧对重型颅脑损伤的保护作用及机制研究进展[J].重庆医学，2005,34(5):657-658.
[4] 吴钟琪.医用高压氧临床手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997:159., 百拇医药(刘青)
急性重型颅脑损伤致昏迷的治疗目前尚无较为理想的治疗方法，颅脑损伤致昏迷有着复杂的病理及生理改变，能量代谢障碍，自由基产生增加，微循环障碍等导致脑组织发生不同程度的变性，坏死，并形成的恶性循环[1]，其中心环节是脑组织缺氧，如治疗不当或不及时可形成植物状态。高压氧治疗是将病人置于两个大气压的密闭氧舱内吸纯氧，达到治疗目的的一种方法。实践证明，高压氧治疗有助于改善颅脑损伤患者的神经细胞功能[2]。我科2007年5月~2011年5月收治急性重症颅脑损伤行气管切开的昏迷患者30例，气管切开后均放置金属套管经有效护理，待病情稳定，及早高压氧治疗，把握最佳治疗时机，达到确切而满意的治疗效果。治疗中能否做好舱内护理，关系到患者能否完成高压氧治疗和转危为安的一个重要因素。现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
本组重型颅脑损伤患者30例，其中男性22例，女性8例,年龄18~69岁,平均42±2.76岁，伤后患者即处于昏迷状态,格拉斯哥评分(GCS) 3～6分,术后采用脱水降颅压、抗感染等综合治疗,当患者体内炎症控制,病情稳定，符合高压氧治疗条件后,行高压氧治疗。
1.2 方法
采用多人空气加压舱治疗，本组均为急性重型颅脑损伤气管切开昏迷病人，开始时用一级吸氧管直接放在气管套管内吸氧(即一端用一次性气管插管内接口与吸氧三通管连接，另一端与金属气管套管外口相接)，等气管套管封管后改为一级吸氧面罩吸氧，治疗压缩空气均速加压25 min,当舱内压为0.2 MPa 时,稳压后持续吸氧30 min×2次,中间休息5分钟后均速减压出舱,在升压及中间休息时间,关闭二级减压阀,拔出一次性气管插管内接口,与其它病人无异。但减压时仍吸氧。
2 判断与结果
, 百拇医药
2.1 疗效判断标准
痊愈，患者神志清，症状体征消失，神经功能损伤明显改善，瘫痪肢体活动度增加，体温正常,无咳嗽及粘稠痰,白细胞总数在正常范围(4~10×109/L),胸部平片提示无炎症性改变；显效，患者神志逐渐转清，临床症状逐渐消失, 神经功能损伤明显改善；有效，部分临床症状和症状消失或减轻，缺损的神经功能改善；无效，患者神志昏迷，症状体征无改善。30例急性重症颅脑外伤气管昏迷病人中痊愈2例，占6.6%；显效6例，占20%；有效21例，占70%；无效1例，占3.3%；总有效率96.6%。
2.2 治疗结果
本组患者共进行不间断的高压氧治疗20～30次,平均25±3.3次,结果无一例因护理不当而中断治疗或出现并发症。
3 护理措施
3.1 入舱前护理
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3.1.1 舱室准备
做好进舱前准备工作,使用前对氧舱的各项设备进行一次全面检查,确保安全。高压氧舱要严格消毒，以防交叉感染。舱内清洁通风，保持舱内座椅、舱壁及附属设备清洁，然后用紫外线照射60分钟空气消毒。准备好舱内抢救用品，器械，如急救药品、急救呼吸气囊、吸痰管、生理盐水、无菌一次性气管插管内接口等。检查舱内负压吸引系统功能是否良好，确保备用状态。
3.1.2 患者准备
3.1.2.1 了解患者的一般情况，严格掌握进舱禁忌症。 观察患者的神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温，四肢活动情况，并记录，将各种管道妥善固定，保持引流通畅，对留置胃管的患者，嘱其进舱前1h—2h内给予150～200ml左右的营养丰富的鼻饲流质，减少因饥饿而造成的躁动不安，但不宜喂食太多，一般在治疗前30分钟不再进食，以免搬动时引起食物反流入气管，并且避免鼻饲产气类食物，防止舱内窒息或增加吸痰次数，影响吸氧效果。检查并旋紧静脉留置针导管的各个接口，防止空气进入。
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3.1.2.2 该组均为气管切开患者，气管切开24小时内不宜进舱治疗，防止渗血、出血及气切处皮下气肿的形成；并固定好气管套管，松紧适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易滑出，以放入一手指为宜；高浓度的氧对呼吸道及肺有一定的刺激作用,可引起呼吸道分泌物增多，呼吸道是否通畅是高压氧治疗能否成功的关键,故进舱前30分钟需行雾化吸入，翻身扣背，吸痰，动作轻柔，每次吸痰不超过15分钟，保持呼吸道通畅。
3.1.2.3 有癫痫发作史，躁动剧烈，有明显的颅高压时，进舱前遵医嘱使用相应的药物，如镇静剂，脱水剂，并备好约束带及其他急救用品如：压舌板，开口器等。
3.1.2.4 严禁易燃易爆物品及手机，MP3，香烟，打火机，火柴，手表，钢笔等违禁品进舱，昏迷患者暂时失去语言表达能力和生活自主能力,高压氧治疗时,应有一名家属和一名医护人员陪舱,进行特别护理。
3.2运送护理
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(1)在平车运送前，仔细检查平车车轮和两侧护栏是否完好无损。(2)运送前应首先取下昏迷患者假牙，气管切开处用“Y”型无菌纱布换药，气管套管开口处用无菌纱布覆盖。(3)在家属的协助下，将患者连同床单安全移至平车上，支好并固定两侧护栏，关闭各种体腔引流管，妥善放置，防止滑脱，运送过程中，应两侧均有人加强看护。(4)根据季节和天气情况，准备毛毯或棉被，防风防雨器具，注意保暖，避免受凉。
3.3舱内护理
3.3.1 体位护理 患者一般采用平卧位或侧卧位，使患者舒适便于陪护人员操作，并保持气管套管在正中位置，避免过多的刺激以及不必要的搬动，躁动患者应用约束带适当固定四肢。
3.3.2 呼吸道护理 气管切开患者呼吸道及肺在高压氧舱内受到高浓度的高压氧的刺激可使呼吸道内的分泌物增多。舱内压力达0.03Mpa以上时，可使用舱内负压吸引器吸痰。使用时先调节阀门，将舱内负压调节在26.7Kpa为宜，负压过大易损伤呼吸道粘膜，负压过小不易吸出痰液。吸痰时，动作要准确，迅速，吸痰管不能插入过深，以免引起剧烈呛咳，吸引时边退边吸，并及时吸水冲洗吸痰管，保持吸痰管通畅，操作过程中严格遵循无菌技术操作原则。
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3.3.3 加压时护理 患者首次进入高压氧舱治疗时，加压速度不宜过快，一般以(0.005～0.01)Mpa/min为宜，密切观察患者的呼吸频率、呼吸深度及面部表情，有无鼻出血等。嘱陪舱家属捏鼻鼓气或做吞咽动作。如患者出现躁动不安，摆头，皱眉等异常动作，暂停加压，抬高昏迷患者下颌，防止舌后坠及作被动的吞咽动作；如家属出现耳痛症状，暂停加压，待耳痛症状缓解后，再行缓慢加压，以免发生中耳气压伤。关闭各种体腔引流管，待稳压后再行开放。
3.3.4 稳压时护理 按常规加压至所需治疗压力，即稳压，将无菌一次性气管插管内接口与三通管和金属气管套管外口相连接，手法轻柔，避免牵拉气管引发咳嗽，注意连接紧密，不能漏气。开放各种体腔引流管，保持引流通畅。
吸氧过程中，密切观察患者的瞳孔大小、对光反应及生命体征的变化，观察患者面部有无抽搐、出冷汗、流涎等氧中毒症状。若发现病情异常变化，及时采取措施对症处理，必要时减压出舱，吸氧过程中如闻及痰鸣音增多，及时将气管插管内接口与气管套管外口分开，及时吸痰，保证有效吸氧。
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3.3.5 减压时护理 减压速度宜慢，采用匀速减压。继续开放各种引流管，保持引流通畅。减压时由于空气膨胀吸热，可使舱内温度下降，必要时提前开放空调送热风，注意保暖。吸痰时，先暂停减压，吸痰完毕后，再进行减压，以免刺激咳嗽反射，导致肺气压伤的发生。
3.4 出舱后护理
治疗结束，让患者休息片刻；测量患者的生命体征；观察气管切口处情况，吸净痰液；，保持各种体内导管通畅，妥善放置；详细记录治疗中的病情变化；安全护送患者回病房，做好交接班工作。
4 讨论
高压氧增加血中氧的扩散，改善机体对氧的摄取和利用，减轻脑损伤，减少自由基的产生，阻断组织缺氧—脑水肿的恶性循环[3].而且，高压氧下颈动脉系统血流减少，椎动脉血供增加，网状内皮激动系统启动，导致脑干血流量增加，因此有利于昏迷患者的苏醒和生命活动的维持[4]。急性重型颅脑损伤气管切开昏迷高压氧治疗是存在一定的难度和风险，所以期间的严密的病情观察和精心护理，是确保了患者的治疗安全，有利于提高治愈率，减少并发症的发生，缩短病程，降低死亡率。且高压氧治疗能量消耗大，应注意患者的营养的补充，给予高热量，高蛋白，高维生素鼻饲饮食，加强患者的功能锻炼，促使患者早日苏醒，提高存活率。
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参考文献
[1] 李光勤，田作喜，铁蕾，等.高压氧综合治疗颅脑外伤60例的治疗[J].中华航海医学杂志，1997,4(4)：243-244.
[2]SukoffMH. Effeet of hyperbaric oxygenation[J].JNeuro Surg 2001,95(3):544-549.
[3] 霍妍.高压氧对重型颅脑损伤的保护作用及机制研究进展[J].重庆医学，2005,34(5):657-658.
[4] 吴钟琪.医用高压氧临床手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997:159., 百拇医药(刘青)