不同体位清洁灌肠在结肠手术术前肠道准备中应用的研究
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中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-185-02
清洁灌肠是由肛门经直肠灌入液体，以软化粪便，刺激肠蠕动促进排便，彻底清除滞留在结肠中的粪便。结肠手术术前需行肠道准备以降低术后吻合口感染、裂开导致手术失败的发生率。目前，结肠手术术前肠道准备多为左侧卧位的温盐水或温肥皂水清洁灌肠，为减少灌肠次数、提高灌肠效果，我科对部分结肠疾病手术患者分别采用了膝胸位清洁灌肠和变换体位清洁灌肠并取得了令人满意的效果，现总结归纳报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 从我科近半年收治的结肠肿疾病者中选择60 例随机分成三组，每组各20 例，其中男37 例，女23 例。入组标准：年龄在40～60 岁之间，无重要器官器质性疾病，均为首次行消化道手术，以便使各组间在年龄、病情、手术方式上具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 左侧卧位组清洁灌肠 患者术前3 天开始进流质饮食并口服肠道抑菌剂，术晨行清洁灌肠。嘱患者取做侧卧位，300ml温肥皂水，吸痰管插入肛门，深度约8cm，灌肠袋液面在肛门上方约50cm处，液体缓慢流入。如患者感觉腹胀或有便意时嘱其深呼吸以放松腹部，并降低灌肠袋高度以减慢流速，或者暂停片刻。如患者确实无法忍受，则关闭止水夹拔出肛管，待患者排便后重新插管灌肠，直至液体全部灌完。30min后，重复操作上述，至排出液清洁无粪质为止。
1.2.2 膝胸位组清洁灌肠 患者术前3 天开始进流质饮食并口服肠道抑菌剂，术晨行清洁灌肠。嘱患者跪于检查床上，大腿垂直于床面，两小腿平放且稍分开，臀部抬高，腹部垫软枕支撑，头偏向一侧，双手重叠枕于头下，对照组则取左侧卧位。灌肠操作方法同左侧卧位。
1.2.3 变换体位组清洁灌肠 患者术前3 天开始进流质饮食并口服肠道抑菌剂，术晨行清洁灌肠。嘱病人左侧卧位，灌肠筒液面距肛门30～40 cm。灌肠液徐徐流入50% 量时，边灌注边协助病人转至平卧位，继续灌入25% 溶液量后逐渐转至右侧卧位，将余下的25% 溶液量灌完。灌完后协助病人恢复至平卧位，保留5～10 min 排便。继而左侧卧位20 min再排便。30 min后，重复操作上述，至排出液清洁无粪质为止。
1.3 观察指标 (1)灌肠次数：记录每组每位患者的灌肠次数；(2)有无严重不适感：观察在操作过程中患者是否出现无法忍受以至需要中断操作的不适感；(3)术者术中肉眼所见肠壁清洁程度：手术者术中切断结肠，肉眼观察肠壁是否完全清洁，术后告知护士进行记录。
2 结果
左侧卧位组的灌肠次数为3.75 次，膝胸位组的平均灌肠次数为2.4 次，变换体位组的灌肠次数为2.95 次；三组患者均未出现明显不适感觉；手术者术中肉眼见左侧卧位组患者16 例清洁，4 例不清洁，膝胸位组患者19 例清洁，1 例不清洁，变换体位组18 例清洁，2 例不清洁。见下表：
不同体位清洁灌肠效果对照表
3 讨论
从上为见，三种卧位清洁灌肠，膝胸位与变换体位灌肠效果均优于左侧卧位。三种清洁灌肠法有什么差别呢?首先,我们从解剖学上看,乙状结肠在左髂脊处连接降结肠,呈乙字形弯曲,长约40～50cm。下端第3骶柱处续直肠，直肠长约12cm，官腔上部狭窄，下部膨大成直肠壶腹，肛管长约4cm，即直肠穿过盆腔后的部分。从生理学特点看，大肠的运动少而慢，对刺激的反应也较迟缓，对粪便可作暂时储存。正常人的直肠内通畅是没有粪便的。当肠的蠕动将粪便排入直肠时，刺激了直肠壁内的感官器，冲动经盆神经和俯下神经传至，背髓腰骶段的初级排便中枢，使粪便排出体外。
采用膝胸卧位灌肠的原理是使直肠位置高于乙状结肠和降结肠的位置，结直肠之间因重力作用而产生压力差，液体能顺利经过直肠到达结肠。结肠长度约为直肠长度的10 倍，容量较大，所以灌入液量也较多，液体在结肠内能充分软化粪便，刺激肠蠕动，促进粪便下移，当下移到直肠时，粪便达到一定的压力患者产生便意，因此便意产生的时间相对较长。
左侧卧位时灌入溶液总量的1/2 充盈左半结肠，余下的1/2 在变换体位中依次充盈右半结肠。左侧卧位时左半结肠低，液体顺利流入乙状结肠、降结肠、脾曲和部分横结肠。左半结肠随着溶液流入的增多压力不断增加，此时协助病人慢慢转成平卧位，使横结肠和左半结肠相对处于同一水平，继续注入1/4 溶液量，估计横结肠充盈后，协助病人转成右侧卧位，使右半结肠处于低位，利用地心引力和静水压原理，继续将余下的1/4 溶液灌注完毕，使右半结肠亦充满溶液，然后平卧。保留5～10 min使结肠肠腔各部张力均匀，肠内容得到充分的软化和润滑。
而左侧卧位直肠、乙状结肠和降结肠几乎处在同一水平面，不存在明显的压力差，液体更多的是在直肠和乙状结肠内蓄积，当直肠压力达到一定压力时，直肠壁感受器强烈兴奋，通过神经反射患者立即产生便意，甚至不能忍受需立即排便，所以灌入液量少，液体只停留在直肠和结肠下段即开始排便，保留时间短，不能充分软化结肠内粪便清洁肠道。
本实验结果证明了上述原理，膝胸位清洁灌肠和变换体位清洁灌肠的效果优于传统的左侧卧位。本实验从科室医疗安全角度考虑，仅选择了年龄在40～60 之间无重要器官器质性疾病的结肠疾病手术患者，侧卧位是主动体位而膝胸位则是被动体位，对于高龄患者及体弱患者并未进行研究，所以对此类患者是否适合这一体位无法得出结论，但查阅文献见有相关报道[1,2] 提出该方法不宜应用于原发性高血压、心脏病、年老体弱患者，所以应在对患者进行严格筛选的基础上应用膝胸位灌肠，操作中严密观察患者的一般状况，一旦出现异常应立即停止操作并对症处理。
4 小结
清洁灌肠作为肠道准备的重要组成部分，在临床工作中有不可忽视的作用，同时也是肛肠手术前护理的重要内容，如何提高灌肠效果，减轻患者的不适，减轻护理工作量而更有效地提高灌肠效率，一直是临床医护人员关注的问题。本研究证明，膝胸位清洁灌肠和变换体位清洁灌肠在结肠手术术前肠道准备中应用效果好于左侧卧位 ......
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