怎样写好外科护理交班报告
【摘要】探讨如何写外科护理交班报告的体会。
【关键词】交班护理
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-272-02
交班报告不仅是医疗文件的重要组成部分，也是检查护理工作质量高低的主要内容之一。护理报告的正确书写和准确记录可以为疾病的诊断和治疗提供重要依据，使之能够真实的反映治疗和护理效果。通过报告的连续内容，可以系统的观察病情，有助于工作的衔接。现将外科护理交班报告的内容与书写作如下简要的阐述。
1 外科护理交班报告的内容要点：
要求交待患者的床号、姓名、诊断、主诉、简要病史、病情变化、特殊检查、治疗和处理效果及护理要求。但外科交班报告除以上内容外，还必须包含以下几方面的内容：
1.1 术前准备情况(对择期手术的患者)
1.1.1 患者思想准备情况，是否有紧张情绪或恐惧心理，术前晚给了何种镇静剂及患者夜间的睡眠情况。
1.1.2 患者的一般情况。如：有否感冒、发热、咳嗽、腹泻或月经来潮(女患者)，术前日及术晨体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。
1.1.3 术野皮肤准备情况：有否皮肤破损及备皮与否。
1.1.4 胃肠道准备情况：全麻或胃肠道需手术的患者是否置胃管、导尿、是否灌肠，及术晨禁食情况。
1.1.5 应做皮试药物的皮试结果。
以上内容，在当班护士写报告时应全面掌握，但在某一患者的具体报告中不一定一一写出，只需写出与其手术有关的内容。这样，不仅促使当班护士去认真细致的观察病情，事先查出工作中未观察到或观察到而被忽略交班的问题，并可避免患者上手术台后才发现问题二暂停手术，影响患者的情绪。
1.2 手术内容及术毕回病房时患者的情况
实施手术往往有可能与术前预计的有所变动，所以对术后患者应分清所行手术，及主要手术内容。简单的写出患者在何种麻醉下，行何种手术、回房时间、术后医嘱的重要内容及术后患者的生命体征，患者带回几条引流管、伤口敷料的情况等。
这些内容虽然有的在护理记录上有记载，但为了使下一班同事对患者手术情况一目了然，做到有重点护理，对照观察依据仍应在报告中反映出来。
1.3 术后情况
当班护士必须认真、细致、正确地观察病情，这是写好报告的基础。应交代切口情况，有无渗血渗液，敷料有否松脱、移位等，各种引流管是否通畅，引流物的性质，颜色及量，肢体远端血运情况，手术部位脏器的功能情况，是否排气，排便，能否自解小便。应用止痛剂的时间，剂量及应用后的效果等，另外在报告内容中要特别注意前后衔接。如上一班交某患者敷料有渗血，下一班必须连续交渗血是否终止，如仍有渗血，要写明渗血是鲜血还是陈旧性的血迹。例如上班交患者的“T”型管引流量极少，下一班应继续观察并应交清引流量有无增加，如术后1—2天仍不见胆汁引出，应考虑“T”型管是否阻塞或脱出，应立即报告医生及时处理，防止胆汁性腹膜炎的发生。
2 不同的疾病交班报告的内容上应有差异
就外科来说、各种病、各类手术不同，其交班报告内容也不相同。以损伤为例：
因损伤的程度部位不同，在护理交班报告内容上也因有不同之处。
颅脑损伤：报告内容应着重意识，生命体征变化，特别要注意瞳孔的变化及肢体活动情况，各种浅反射情况及二便情况。
胸部损伤：报告内容侧重于呼吸情况，是否有困难。生命体征的变化，面色，尿量等全身情况，要反映出有否血胸，气胸。
腹部损伤：报告内容着重于肝、脾破裂，临床表现。注意患者自觉症状，特别应注意报告脉搏、血压、面色及腹痛情况。
肾损伤：报告内容着重于尿的性质、量，有无血尿，排尿是否通畅，腹部有无肿物。
骨，关节损伤;报告内容着重于损伤部位骨、节情况，有无休克症状及肢体畸形，疼痛轻重，肿胀情况，功能及远端血运情况。
另：报告内容不能千篇一律，更不能雷同。而应该准确、及时的反应出病情。现在部分护理报告竟出现一些套活。如：“患者精神欠佳食欲不振，睡眠可以，无特殊主诉等。”这类报告只抓皮毛，却没有交出重点，这根本反映不出患者的真实情况，有时还会延误治疗和护理，加强专科护理，加强学习，积极钻研探讨写报告的技巧，才能避免以上这些问题。写报告时应掌握病情，不要写于病情无关的内容。如：一位腹部损伤患者无肢体损伤时，就不能在告中交患者肢体无肿胀，无功能障碍等内容，一位病人仅仅是骨关节损伤，并无全身损伤及变化时，不必再报告中交患者神志、瞳孔等方面内容。例如：某一患者因车祸致伤，也不必在报告里过多的写致伤情况及患者身份等于病情无关的内容，如果这样写报告主题就抓不住只有通过加强基础医学及护理学的学习，明白本科疾病的病因及特点，主要临床表现及特征；提高观察病情的水平和反映病情的能力，才能写出一份高质量的交班报告。
无论外科还是内科，交班报告必须准确使用医学术语。文理通顺，字体端正，阐述简明，重点突出，无涂改及滥用简化字，特别要消灭错别字。如果书写潦草，文句繁琐，没有使用医学术语，将会影响工作，甚至造成处理上的错误。例如：一位腹痛待查禁食患者，如在报告中写作“进食”，如下一班按此执行就有造成胃肠穿孔的可能性，护理报告是医疗文件的一部分，如不运用医学术语不注重其严密性于科学性将会贻笑大方，因此做为一名护士，必须具备一定的文化水品，加强语法，修辞训练，锤炼文字，研究方法，正确使用医学术语。只有这样，才能写出一份比较满意的护理交班报告。, 百拇医药(赵玉华)
【关键词】交班护理
中图分类号：R47文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)8-272-02
交班报告不仅是医疗文件的重要组成部分，也是检查护理工作质量高低的主要内容之一。护理报告的正确书写和准确记录可以为疾病的诊断和治疗提供重要依据，使之能够真实的反映治疗和护理效果。通过报告的连续内容，可以系统的观察病情，有助于工作的衔接。现将外科护理交班报告的内容与书写作如下简要的阐述。
1 外科护理交班报告的内容要点：
要求交待患者的床号、姓名、诊断、主诉、简要病史、病情变化、特殊检查、治疗和处理效果及护理要求。但外科交班报告除以上内容外，还必须包含以下几方面的内容：
1.1 术前准备情况(对择期手术的患者)
1.1.1 患者思想准备情况，是否有紧张情绪或恐惧心理，术前晚给了何种镇静剂及患者夜间的睡眠情况。
1.1.2 患者的一般情况。如：有否感冒、发热、咳嗽、腹泻或月经来潮(女患者)，术前日及术晨体温、脉搏、呼吸、血压是否正常。
1.1.3 术野皮肤准备情况：有否皮肤破损及备皮与否。
1.1.4 胃肠道准备情况：全麻或胃肠道需手术的患者是否置胃管、导尿、是否灌肠，及术晨禁食情况。
1.1.5 应做皮试药物的皮试结果。
以上内容，在当班护士写报告时应全面掌握，但在某一患者的具体报告中不一定一一写出，只需写出与其手术有关的内容。这样，不仅促使当班护士去认真细致的观察病情，事先查出工作中未观察到或观察到而被忽略交班的问题，并可避免患者上手术台后才发现问题二暂停手术，影响患者的情绪。
1.2 手术内容及术毕回病房时患者的情况
实施手术往往有可能与术前预计的有所变动，所以对术后患者应分清所行手术，及主要手术内容。简单的写出患者在何种麻醉下，行何种手术、回房时间、术后医嘱的重要内容及术后患者的生命体征，患者带回几条引流管、伤口敷料的情况等。
这些内容虽然有的在护理记录上有记载，但为了使下一班同事对患者手术情况一目了然，做到有重点护理，对照观察依据仍应在报告中反映出来。
1.3 术后情况
当班护士必须认真、细致、正确地观察病情，这是写好报告的基础。应交代切口情况，有无渗血渗液，敷料有否松脱、移位等，各种引流管是否通畅，引流物的性质，颜色及量，肢体远端血运情况，手术部位脏器的功能情况，是否排气，排便，能否自解小便。应用止痛剂的时间，剂量及应用后的效果等，另外在报告内容中要特别注意前后衔接。如上一班交某患者敷料有渗血，下一班必须连续交渗血是否终止，如仍有渗血，要写明渗血是鲜血还是陈旧性的血迹。例如上班交患者的“T”型管引流量极少，下一班应继续观察并应交清引流量有无增加，如术后1—2天仍不见胆汁引出，应考虑“T”型管是否阻塞或脱出，应立即报告医生及时处理，防止胆汁性腹膜炎的发生。
2 不同的疾病交班报告的内容上应有差异
就外科来说、各种病、各类手术不同，其交班报告内容也不相同。以损伤为例：
因损伤的程度部位不同，在护理交班报告内容上也因有不同之处。
颅脑损伤：报告内容应着重意识，生命体征变化，特别要注意瞳孔的变化及肢体活动情况，各种浅反射情况及二便情况。
胸部损伤：报告内容侧重于呼吸情况，是否有困难。生命体征的变化，面色，尿量等全身情况，要反映出有否血胸，气胸。
腹部损伤：报告内容着重于肝、脾破裂，临床表现。注意患者自觉症状，特别应注意报告脉搏、血压、面色及腹痛情况。
肾损伤：报告内容着重于尿的性质、量，有无血尿，排尿是否通畅，腹部有无肿物。
骨，关节损伤;报告内容着重于损伤部位骨、节情况，有无休克症状及肢体畸形，疼痛轻重，肿胀情况，功能及远端血运情况。
另：报告内容不能千篇一律，更不能雷同。而应该准确、及时的反应出病情。现在部分护理报告竟出现一些套活。如：“患者精神欠佳食欲不振，睡眠可以，无特殊主诉等。”这类报告只抓皮毛，却没有交出重点，这根本反映不出患者的真实情况，有时还会延误治疗和护理，加强专科护理，加强学习，积极钻研探讨写报告的技巧，才能避免以上这些问题。写报告时应掌握病情，不要写于病情无关的内容。如：一位腹部损伤患者无肢体损伤时，就不能在告中交患者肢体无肿胀，无功能障碍等内容，一位病人仅仅是骨关节损伤，并无全身损伤及变化时，不必再报告中交患者神志、瞳孔等方面内容。例如：某一患者因车祸致伤，也不必在报告里过多的写致伤情况及患者身份等于病情无关的内容，如果这样写报告主题就抓不住只有通过加强基础医学及护理学的学习，明白本科疾病的病因及特点，主要临床表现及特征；提高观察病情的水平和反映病情的能力，才能写出一份高质量的交班报告。
无论外科还是内科，交班报告必须准确使用医学术语。文理通顺，字体端正，阐述简明，重点突出，无涂改及滥用简化字，特别要消灭错别字。如果书写潦草，文句繁琐，没有使用医学术语，将会影响工作，甚至造成处理上的错误。例如：一位腹痛待查禁食患者，如在报告中写作“进食”，如下一班按此执行就有造成胃肠穿孔的可能性，护理报告是医疗文件的一部分，如不运用医学术语不注重其严密性于科学性将会贻笑大方，因此做为一名护士，必须具备一定的文化水品，加强语法，修辞训练，锤炼文字，研究方法，正确使用医学术语。只有这样，才能写出一份比较满意的护理交班报告。, 百拇医药(赵玉华)