成人重症破伤风的护理
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-182-02
在当今社会，重症破伤风仍导致高死亡率。破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致，常和创伤相关联的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直，痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。多见于各种创伤，如木刺伤，锈钉，炮炸伤，产后感染等。
据报道重症破伤风死亡率为15% — 40%[1]重症破伤风起病急，易较早出现呼吸并发症，如窒息，肺不张及肺部感染，若不及时救治死亡率极高，重症破伤风患者应进入重症监护病房。护理工作在重症破伤风患者的治疗及康复中起着至关重要的作用。现对我院2005年9月~2010年9月收治的52例破伤风患者的护理报告如下：
1 临床资料
本组患者52例，男性34例，女性18例，年龄13～58岁，外伤后5～30天发病，重症23例，中度11例，轻度17例，1例因延误诊断死亡。
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2 抢救及护理
2.1 一般护理
患者应独住一室，病室温度保持在15～20℃，相对湿度在60%左右，床旁应配备抢救车、气管切开包、吸痰器、氧气、压舌板、开口器等物品。病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声等不良因素的刺激。护士一定做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，使用器具无噪音，各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30分钟之后，避免不必要的刺激。
2.2 呼吸道的护理
破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道，而致窒息死亡，应尽早气管切开。气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一。
2.2.1 气道湿化 对于气管插管或气管切口的患者可接人工鼻以保持气道的湿润。必要时气道内滴入湿化液(灭菌注射用水)3～5mL，每天总量不超过250ml。定时雾化吸入，可用用氨溴索液每4小时一次，以防止分泌物粘稠致痰不能被吸出，造成堵管。对于使用呼吸机的患者，湿化蒸发器的温度应控制在32—35℃为宜[2]，湿化罐内加蒸馏水，保持气道湿润。
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2.2.2 吸痰 吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内(10～12cm)，应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰。重症破伤风患者在呼吸肌支持时，对使用大剂量肌松剂的患者，呼吸道的就护理尤为重要，并及时观察患者神志及氧饱和的变化。如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待病人吸数次后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，待给纯氧2分钟后再吸，每次吸痰时间不超过15秒，以防造成低氧血症。
2.2.3 严格无菌操作吸痰管使用应一次一根，用无菌镊子夹取，吸痰管口腔气道要分开，若合用应先吸气道后口腔，储痰罐每班更换浸泡液，并在储痰罐内放置一定浓度的消毒片。
2.3 去除传染源
对确定的伤口，外科医生应及时彻底的清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流，并应用抗生素，这一环节非常重要。
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2.4 中和机体内游离毒素，控制肌肉强直和抽搐
在诊断后24小时内首选破伤风免疫球蛋白深部肌肉注射，多数病例单剂足够[3],抽搐和痉挛是破伤风患者的特点，因此控制抽搐和解除痉挛至关重要。原则是减少不必要刺激并应用有效药物迅速控制症状，同时又要避免药物剂量超负荷而导致的严重毒副作用。镇静治疗是关键，但大剂量的镇静药使用对破伤风患者必然出现神志昏迷和呼吸抑制，而且不一定能有效控制肌肉强直和抽搐的发生。因此在重症破伤风病例应及早行气管切开，保持呼吸道通畅并及时加用肌松剂辅以机械通气，此为降低并发症和死亡率的关键环节。这一切需要良好的重症监护条件和护理治疗水平。
2.5 硫酸镁及肌松剂药物应用的观察及护理
2.5.1 众所周知，硫酸镁早已广泛用于治疗妇产科妊娠高血压。在生理学上，镁是一种突触前的神经肌肉阻断剂，是一种抗惊厥剂和血管舒张剂。有学者认为其效益优于肌松剂。可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐，并减少镇静剂的使用，可简化护理程序，并避免长期呼吸肌使用引起的气道损失和降低呼吸道感染等并发症，另外给药方便且花费低，我科采用中心静脉泵入，效果好。但其副作用不容忽视，注意观察这几点并及时告知医生：(1)注意检查漆反射(特别在开始4小时应每隔半小时检查一次)并每12小时监测一次血镁浓度。(2)血镁浓度应控制在2～4mmol/L，当出现血镁浓度过量，立即停用硫酸镁，强化利尿并静脉输入葡萄糖酸钙，一旦血清镁正常可再次小剂量开始(3)若出现低血钙临床表现，则予10%葡萄糖酸钙对症处理。
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2.5.2 使用肌松剂药物联合控制抽搐效果非常好，常用药物维库溴铵注射液，应严密观察患者一般情况，及时配置药物，防止空档发生，影响药物作用的连续性。加强呼吸道的护理必不可少。
2.6 营养支持治疗
出现营养不良是破伤风患者一突出表现。重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，因此易出现严重热能消耗和蛋白质分解导致营养不良和体液不足，故液体治疗和营养支持尤为重要。应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，常联合采用肠内及静脉供给营养支持。我科采用留置肠内营养管，持续输液泵予空肠营养管内泵入肠内营养液，速度(20mL/h起)，并间断冲洗空肠营养管以防堵塞。联合静脉营养可充分保证营养的供给。
2.7 加强基础处理
破伤风病人病程长，特别是重症破伤风患者，长期应用机械通气，因此精细的口腔护理，皮肤护理及气道护理也尤为重要。破伤风患者伤口和肺部双重感染，引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。我科监护室应用降温毯效果不错。
2.8 心理护理
破伤风患者在痉挛和抽搐发作时，神志始终是清楚的，心里护理早期干预能明显增强破伤风患者的治疗遵医行为，所以精湛的护理和医疗技术以及良好的心理诱导，能稳定病人的情绪，增强抵抗疾病的信心，从而提高生存率。
参考文献
[1]周秀华.急危重护理学.人民卫生出版社2006.2:218.
[2]方军.临床外科杂志.2008.16(7)：492., 百拇医药(田芳 乔金瑞)
在当今社会，重症破伤风仍导致高死亡率。破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致，常和创伤相关联的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直，痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。多见于各种创伤，如木刺伤，锈钉，炮炸伤，产后感染等。
据报道重症破伤风死亡率为15% — 40%[1]重症破伤风起病急，易较早出现呼吸并发症，如窒息，肺不张及肺部感染，若不及时救治死亡率极高，重症破伤风患者应进入重症监护病房。护理工作在重症破伤风患者的治疗及康复中起着至关重要的作用。现对我院2005年9月~2010年9月收治的52例破伤风患者的护理报告如下：
1 临床资料
本组患者52例，男性34例，女性18例，年龄13～58岁，外伤后5～30天发病，重症23例，中度11例，轻度17例，1例因延误诊断死亡。
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2 抢救及护理
2.1 一般护理
患者应独住一室，病室温度保持在15～20℃，相对湿度在60%左右，床旁应配备抢救车、气管切开包、吸痰器、氧气、压舌板、开口器等物品。病室内保持安静，室内光线均匀、柔和，避免强光、噪声等不良因素的刺激。护士一定做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，使用器具无噪音，各项护理操作尽量集中在使用镇静药物30分钟之后，避免不必要的刺激。
2.2 呼吸道的护理
破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道，而致窒息死亡，应尽早气管切开。气管切开是预防窒息，保持呼吸道通畅，抢救重症破伤风成功关键之一。
2.2.1 气道湿化 对于气管插管或气管切口的患者可接人工鼻以保持气道的湿润。必要时气道内滴入湿化液(灭菌注射用水)3～5mL，每天总量不超过250ml。定时雾化吸入，可用用氨溴索液每4小时一次，以防止分泌物粘稠致痰不能被吸出，造成堵管。对于使用呼吸机的患者，湿化蒸发器的温度应控制在32—35℃为宜[2]，湿化罐内加蒸馏水，保持气道湿润。
, 百拇医药
2.2.2 吸痰 吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内(10～12cm)，应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰。重症破伤风患者在呼吸肌支持时，对使用大剂量肌松剂的患者，呼吸道的就护理尤为重要，并及时观察患者神志及氧饱和的变化。如痰液粘稠，可先往气道内滴入湿化液3～5ml，待病人吸数次后再吸。如果一次吸痰不净，应先退管，待给纯氧2分钟后再吸，每次吸痰时间不超过15秒，以防造成低氧血症。
2.2.3 严格无菌操作吸痰管使用应一次一根，用无菌镊子夹取，吸痰管口腔气道要分开，若合用应先吸气道后口腔，储痰罐每班更换浸泡液，并在储痰罐内放置一定浓度的消毒片。
2.3 去除传染源
对确定的伤口，外科医生应及时彻底的清除异物及坏死组织以清除毒素来源。深部伤口需扩大创面，用3%的过氧化氢溶液及生理盐水依次冲洗，敞开伤口充分引流，并应用抗生素，这一环节非常重要。
, 百拇医药
2.4 中和机体内游离毒素，控制肌肉强直和抽搐
在诊断后24小时内首选破伤风免疫球蛋白深部肌肉注射，多数病例单剂足够[3],抽搐和痉挛是破伤风患者的特点，因此控制抽搐和解除痉挛至关重要。原则是减少不必要刺激并应用有效药物迅速控制症状，同时又要避免药物剂量超负荷而导致的严重毒副作用。镇静治疗是关键，但大剂量的镇静药使用对破伤风患者必然出现神志昏迷和呼吸抑制，而且不一定能有效控制肌肉强直和抽搐的发生。因此在重症破伤风病例应及早行气管切开，保持呼吸道通畅并及时加用肌松剂辅以机械通气，此为降低并发症和死亡率的关键环节。这一切需要良好的重症监护条件和护理治疗水平。
2.5 硫酸镁及肌松剂药物应用的观察及护理
2.5.1 众所周知，硫酸镁早已广泛用于治疗妇产科妊娠高血压。在生理学上，镁是一种突触前的神经肌肉阻断剂，是一种抗惊厥剂和血管舒张剂。有学者认为其效益优于肌松剂。可有效控制重症破伤风肌肉强直和抽搐，并减少镇静剂的使用，可简化护理程序，并避免长期呼吸肌使用引起的气道损失和降低呼吸道感染等并发症，另外给药方便且花费低，我科采用中心静脉泵入，效果好。但其副作用不容忽视，注意观察这几点并及时告知医生：(1)注意检查漆反射(特别在开始4小时应每隔半小时检查一次)并每12小时监测一次血镁浓度。(2)血镁浓度应控制在2～4mmol/L，当出现血镁浓度过量，立即停用硫酸镁，强化利尿并静脉输入葡萄糖酸钙，一旦血清镁正常可再次小剂量开始(3)若出现低血钙临床表现，则予10%葡萄糖酸钙对症处理。
, 百拇医药
2.5.2 使用肌松剂药物联合控制抽搐效果非常好，常用药物维库溴铵注射液，应严密观察患者一般情况，及时配置药物，防止空档发生，影响药物作用的连续性。加强呼吸道的护理必不可少。
2.6 营养支持治疗
出现营养不良是破伤风患者一突出表现。重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽困难，因此易出现严重热能消耗和蛋白质分解导致营养不良和体液不足，故液体治疗和营养支持尤为重要。应给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，常联合采用肠内及静脉供给营养支持。我科采用留置肠内营养管，持续输液泵予空肠营养管内泵入肠内营养液，速度(20mL/h起)，并间断冲洗空肠营养管以防堵塞。联合静脉营养可充分保证营养的供给。
2.7 加强基础处理
破伤风病人病程长，特别是重症破伤风患者，长期应用机械通气，因此精细的口腔护理，皮肤护理及气道护理也尤为重要。破伤风患者伤口和肺部双重感染，引起发热甚至高热，在合理应用抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯，尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加重抽搐。我科监护室应用降温毯效果不错。
2.8 心理护理
破伤风患者在痉挛和抽搐发作时，神志始终是清楚的，心里护理早期干预能明显增强破伤风患者的治疗遵医行为，所以精湛的护理和医疗技术以及良好的心理诱导，能稳定病人的情绪，增强抵抗疾病的信心，从而提高生存率。
参考文献
[1]周秀华.急危重护理学.人民卫生出版社2006.2:218.
[2]方军.临床外科杂志.2008.16(7)：492., 百拇医药(田芳 乔金瑞)