宫内节育器副作用和手术并发症的诊断和防治(1)
中图分类号：R169 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)10-335-02
宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济及可逆性强、应用范围较广、理想的避孕方法，在我国，有1.4亿妇女正在使用IUD，占采用各种避孕措施已婚育妇的49.79%[1]，随着避孕方法知情选择的全面推行，使用IUD的人数还会继续增加，但术后仍存在着异常出血、疼痛、白带增多等副反应及感染、嵌顿、穿孔等并发症，下面就对上述副作用以及并发症做一讨论。
1 子宫异常出血
子宫异常出血是放置IUD后的主要副反应。临床上放置IUD的妇女约有52.6%会出现程度不同的副反应[2]，其中最常见的是置IUD后子宫异常出血。临床因出血而终止使用者占8.8-21.2%妇女.年[3]。其表现为经量增多(正常妇女经量35-58mL)、经期延长(正常月经持续时间2-7天)、经期前后点滴出血或经间淋漓出血。经量增多(≥80mL)，一般发生于放置后一年内，尤其是最初3个月内。随着放置时间的延长，出血有下降趋势，但也有部分妇女放置数年后又出现异常出血。出血的原因：一是节育器使子宫内膜的纤溶活性增强，破坏了正常凝血功能，使出血量增加；二是节育器促使子宫内膜释放过多的前列腺素，使血管扩张和通透性增强，并抑制血小板的凝集作用，从而增加出血量；三是手术操作不慎，损伤了子宫颈和子宫内膜，或节育器嵌顿在子宫壁内而导致出血；另外，手术前子宫已有病变(如子宫内膜炎)而没有被发现，手术后可诱发出血。处理方法如下：
, 百拇医药
1.1 针对病因 治疗需补充铁剂(因经量超过80mL时，可使体内铁储备下降甚至贫血，影响健康)，当血红蛋白<100g/L时应口服铁剂。铁是红细胞成熟阶段所需的血红蛋白的必需物质。铁缺乏时，血红蛋白形成减少，则发生缺铁性贫血。硫酸亚铁是治疗缺铁性贫血的特效药。常用药物有①硫酸亚铁0.3g，每日3次，饭后服用。同时服维生素C0.3g或10%稀盐酸0.5-2mL促进铁的吸收。②也可选用10%枸橼酸铁铵10-20mL,每日3次口服，同时服稀盐酸。③不能口服铁剂时可用右旋糖酐50mg深部肌注，每日一次。上述药物主要用于经量增多，造成慢性失血者，治疗效果明显。但常见的副反应为胃肠道刺激症状，如恶心呕吐、腹痛腹泻等；服药期间禁茶和其他含鞣酸药物；消化性溃疡、肠炎、结肠炎患者禁用；服药后大便呈黑色。
1.2 前列腺素合成酶抑制剂的应用 该类药物是一种强有力的花生四烯酸酯代谢抑制剂，通过阻断环氧化酶途径抑制前列腺素(PG)的合成，并能抑制PG受体和提高内膜细胞溶酶体膜的稳定性。常用药物有：①氟灭酸：该药作用时间持续较短，剂量为200mg，每日4次。②甲灭酸：作用较氟灭酸强而持久，剂量250mg，每日4次。③甲氟苯丙酸(萘普生)：作用较氟灭酸强而持久，剂量250mg，每日3次。④消炎痛：作用较氟灭酸弱，剂量25mg，每日4次。⑤布洛芬：400mg，每日4次。上述药物，一般在治疗期有效，可以长期服用，副作用少。常见副作用为消化系统和中枢神经系统症状，如食欲减退、恶心、腹泻，部分出现头晕、乏力等反应。该类药物对经期延长或经间出血疗效不显著，对患者胃溃疡、哮喘或肝功能异常者忌用。
, 百拇医药
1.3 抗纤溶制剂 能抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血。对经间点滴出血者也有效。常见副作用有恶心、头痛、腹泻等。肾病患者忌用。常用药物有：①6-氨基己酸(EACA)：服用3g，每日4次。②止血环酸(AMCA)：作用较6-氨基己酸强，副作用少，服法为1g，每日3-4次，肌注量为0.2g，每日2次，也可在放置时宫腔注射1g。③止血芳酸(BAMBZ):口服0.25-0.5g，每日2-3次。最大剂量不超过2g。静注或静滴0.1-0.3g，以生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，每日1次。用量过大可产生血栓。④抗血纤溶芳酸(PAMBA):服用0.5g,每日3次。⑤血宁片：服用2g，每日3次。
1.4 其他止血药①止血敏：具有增加血小板数量、增强血小板机能及聚粘合力的作用。也可缩短凝血时间，增强毛细血管抵抗力及降低其通透性的作用，并有抗PG的作用，口服0.5-1g(2-4片)，一日3次；肌内注射，一次0.25-0.5g，一日2-3次，静脉滴注，一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。副反应有，毒性较小，可有轻度恶心、头痛及皮疹等。勿与氨基酸混合注射，以免中毒。有血栓史者慎用。②安络血：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，使受压血管回缩，并降低血管壁的通透性，口服2.5-5mg，每日3次，肌注5-10mg，每日2次。副反应有，毒性小，长期应用可产生过敏反应。有精神病和癫痫病史者慎用。
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1.5 宫缩剂的应用 缩宫素：为多肽类激素子宫收缩药，刺激子宫平滑肌收缩，压迫肌纤维间血管而止血。以10单位肌注，每日1次；5-10单位加入5%葡萄糖注射液250-500mL稀释后静滴，每日1次。
1.6 抗生素的应用 由于放置时必须上行性操作与可能存在的损伤，以及放置后的组织反应，或因长期出血使宫口开放，破坏了正常宫颈管的保护屏障而诱发感染。马晓欣报道，置IUD子宫异常出血主要由于子宫内膜炎所致，宫腔镜下可见子宫内膜局限性或弥漫性充血，IUD压迫局部水肿、出血甚至溃疡[4]。其机理可能为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌或支原体生长，导致慢性炎症经过。同时，IUD机械性刺激致子宫内膜受损，释放纤溶酶原激活剂，使局部凝血障碍而出血。因此，置IUD子宫异常出血的治疗应以抗感染为主，辅以止血剂。
1.7 甾体激素的应用 已知含孕激素IUD能使子宫内膜萎缩，并提高溶酶体膜的稳定性，能明显减少经血量，但不能避免经间淋漓出血。复方雌、孕激素避孕药，如在使用IUD的早期服用，能使经量减少。
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综合上述情况，对于IUD放置后子宫异常出血的预防，一是手术过程中严格无菌操作，以防感染。二是操作时动作要轻柔，避免损伤子宫内膜。三是严格掌握适应症及禁忌症，正确选择病例。四是放置IUD后休息3日，1周内避免重体力劳动，2周内禁房事及盆浴。五是对于既往月经较多的妇女，可选用带止血药或孕酮的IUD。
对长期放置IUD出现异常出血的病例，应考虑IUD的位置下移、部分嵌顿、感染或质量改变。首先进行B超、血常规检查，排除IUD位置下移、部分嵌顿及感染后，应保守治疗3个疗程，若无效则应取出，同时进行诊刮，必要时做血、尿hcG或宫腔镜检查，排除宫外孕、流产或肿瘤。
2 置器后疼痛
主要因IUD与宫腔大小或形态不符，可引起频繁子宫收缩而致腰酸或下腹坠胀。根据天津水阁医院等报道(1990)，18074例放置IUD后因症取出764例，其中由于出血占60.6%，因疼痛取出30.76%，出血合并疼痛8.64%，疼痛之取出率仅次于异常出血。
IUD引起的疼痛根据出现时间的不同又分为早期疼痛、延期疼痛和晚期疼痛。早期疼痛是指放置IUD过程中以及放置10天内的疼痛。是由于IUD经过宫颈进入宫腔这一过程中，宫颈内口的疼痛感受器受到机械刺激，宫体受到了机械和化学性刺激(内膜释放前列腺素)，而产生宫颈的绞窄性痉挛痛和宫底的弥散性疼痛。延期疼痛是指放置后超过10天以上继续疼痛，多因IUD形态、大小与宫腔不相适应而引起机械性刺激。晚期疼痛是指放置后超过4周以上继续疼痛或指早期疼痛症状曾缓解，而若干月或若干年后又出现疼痛。, 百拇医药(高淑莲)
宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济及可逆性强、应用范围较广、理想的避孕方法，在我国，有1.4亿妇女正在使用IUD，占采用各种避孕措施已婚育妇的49.79%[1]，随着避孕方法知情选择的全面推行，使用IUD的人数还会继续增加，但术后仍存在着异常出血、疼痛、白带增多等副反应及感染、嵌顿、穿孔等并发症，下面就对上述副作用以及并发症做一讨论。
1 子宫异常出血
子宫异常出血是放置IUD后的主要副反应。临床上放置IUD的妇女约有52.6%会出现程度不同的副反应[2]，其中最常见的是置IUD后子宫异常出血。临床因出血而终止使用者占8.8-21.2%妇女.年[3]。其表现为经量增多(正常妇女经量35-58mL)、经期延长(正常月经持续时间2-7天)、经期前后点滴出血或经间淋漓出血。经量增多(≥80mL)，一般发生于放置后一年内，尤其是最初3个月内。随着放置时间的延长，出血有下降趋势，但也有部分妇女放置数年后又出现异常出血。出血的原因：一是节育器使子宫内膜的纤溶活性增强，破坏了正常凝血功能，使出血量增加；二是节育器促使子宫内膜释放过多的前列腺素，使血管扩张和通透性增强，并抑制血小板的凝集作用，从而增加出血量；三是手术操作不慎，损伤了子宫颈和子宫内膜，或节育器嵌顿在子宫壁内而导致出血；另外，手术前子宫已有病变(如子宫内膜炎)而没有被发现，手术后可诱发出血。处理方法如下：
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1.1 针对病因 治疗需补充铁剂(因经量超过80mL时，可使体内铁储备下降甚至贫血，影响健康)，当血红蛋白<100g/L时应口服铁剂。铁是红细胞成熟阶段所需的血红蛋白的必需物质。铁缺乏时，血红蛋白形成减少，则发生缺铁性贫血。硫酸亚铁是治疗缺铁性贫血的特效药。常用药物有①硫酸亚铁0.3g，每日3次，饭后服用。同时服维生素C0.3g或10%稀盐酸0.5-2mL促进铁的吸收。②也可选用10%枸橼酸铁铵10-20mL,每日3次口服，同时服稀盐酸。③不能口服铁剂时可用右旋糖酐50mg深部肌注，每日一次。上述药物主要用于经量增多，造成慢性失血者，治疗效果明显。但常见的副反应为胃肠道刺激症状，如恶心呕吐、腹痛腹泻等；服药期间禁茶和其他含鞣酸药物；消化性溃疡、肠炎、结肠炎患者禁用；服药后大便呈黑色。
1.2 前列腺素合成酶抑制剂的应用 该类药物是一种强有力的花生四烯酸酯代谢抑制剂，通过阻断环氧化酶途径抑制前列腺素(PG)的合成，并能抑制PG受体和提高内膜细胞溶酶体膜的稳定性。常用药物有：①氟灭酸：该药作用时间持续较短，剂量为200mg，每日4次。②甲灭酸：作用较氟灭酸强而持久，剂量250mg，每日4次。③甲氟苯丙酸(萘普生)：作用较氟灭酸强而持久，剂量250mg，每日3次。④消炎痛：作用较氟灭酸弱，剂量25mg，每日4次。⑤布洛芬：400mg，每日4次。上述药物，一般在治疗期有效，可以长期服用，副作用少。常见副作用为消化系统和中枢神经系统症状，如食欲减退、恶心、腹泻，部分出现头晕、乏力等反应。该类药物对经期延长或经间出血疗效不显著，对患者胃溃疡、哮喘或肝功能异常者忌用。
, 百拇医药
1.3 抗纤溶制剂 能抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能激活为纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血。对经间点滴出血者也有效。常见副作用有恶心、头痛、腹泻等。肾病患者忌用。常用药物有：①6-氨基己酸(EACA)：服用3g，每日4次。②止血环酸(AMCA)：作用较6-氨基己酸强，副作用少，服法为1g，每日3-4次，肌注量为0.2g，每日2次，也可在放置时宫腔注射1g。③止血芳酸(BAMBZ):口服0.25-0.5g，每日2-3次。最大剂量不超过2g。静注或静滴0.1-0.3g，以生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，每日1次。用量过大可产生血栓。④抗血纤溶芳酸(PAMBA):服用0.5g,每日3次。⑤血宁片：服用2g，每日3次。
1.4 其他止血药①止血敏：具有增加血小板数量、增强血小板机能及聚粘合力的作用。也可缩短凝血时间，增强毛细血管抵抗力及降低其通透性的作用，并有抗PG的作用，口服0.5-1g(2-4片)，一日3次；肌内注射，一次0.25-0.5g，一日2-3次，静脉滴注，一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。本品可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基己酸注射液混合使用。副反应有，毒性较小，可有轻度恶心、头痛及皮疹等。勿与氨基酸混合注射，以免中毒。有血栓史者慎用。②安络血：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，使受压血管回缩，并降低血管壁的通透性，口服2.5-5mg，每日3次，肌注5-10mg，每日2次。副反应有，毒性小，长期应用可产生过敏反应。有精神病和癫痫病史者慎用。
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1.5 宫缩剂的应用 缩宫素：为多肽类激素子宫收缩药，刺激子宫平滑肌收缩，压迫肌纤维间血管而止血。以10单位肌注，每日1次；5-10单位加入5%葡萄糖注射液250-500mL稀释后静滴，每日1次。
1.6 抗生素的应用 由于放置时必须上行性操作与可能存在的损伤，以及放置后的组织反应，或因长期出血使宫口开放，破坏了正常宫颈管的保护屏障而诱发感染。马晓欣报道，置IUD子宫异常出血主要由于子宫内膜炎所致，宫腔镜下可见子宫内膜局限性或弥漫性充血，IUD压迫局部水肿、出血甚至溃疡[4]。其机理可能为IUD使子宫内膜产生创面，利于细菌或支原体生长，导致慢性炎症经过。同时，IUD机械性刺激致子宫内膜受损，释放纤溶酶原激活剂，使局部凝血障碍而出血。因此，置IUD子宫异常出血的治疗应以抗感染为主，辅以止血剂。
1.7 甾体激素的应用 已知含孕激素IUD能使子宫内膜萎缩，并提高溶酶体膜的稳定性，能明显减少经血量，但不能避免经间淋漓出血。复方雌、孕激素避孕药，如在使用IUD的早期服用，能使经量减少。
, http://www.100md.com
综合上述情况，对于IUD放置后子宫异常出血的预防，一是手术过程中严格无菌操作，以防感染。二是操作时动作要轻柔，避免损伤子宫内膜。三是严格掌握适应症及禁忌症，正确选择病例。四是放置IUD后休息3日，1周内避免重体力劳动，2周内禁房事及盆浴。五是对于既往月经较多的妇女，可选用带止血药或孕酮的IUD。
对长期放置IUD出现异常出血的病例，应考虑IUD的位置下移、部分嵌顿、感染或质量改变。首先进行B超、血常规检查，排除IUD位置下移、部分嵌顿及感染后，应保守治疗3个疗程，若无效则应取出，同时进行诊刮，必要时做血、尿hcG或宫腔镜检查，排除宫外孕、流产或肿瘤。
2 置器后疼痛
主要因IUD与宫腔大小或形态不符，可引起频繁子宫收缩而致腰酸或下腹坠胀。根据天津水阁医院等报道(1990)，18074例放置IUD后因症取出764例，其中由于出血占60.6%，因疼痛取出30.76%，出血合并疼痛8.64%，疼痛之取出率仅次于异常出血。
IUD引起的疼痛根据出现时间的不同又分为早期疼痛、延期疼痛和晚期疼痛。早期疼痛是指放置IUD过程中以及放置10天内的疼痛。是由于IUD经过宫颈进入宫腔这一过程中，宫颈内口的疼痛感受器受到机械刺激，宫体受到了机械和化学性刺激(内膜释放前列腺素)，而产生宫颈的绞窄性痉挛痛和宫底的弥散性疼痛。延期疼痛是指放置后超过10天以上继续疼痛，多因IUD形态、大小与宫腔不相适应而引起机械性刺激。晚期疼痛是指放置后超过4周以上继续疼痛或指早期疼痛症状曾缓解，而若干月或若干年后又出现疼痛。, 百拇医药(高淑莲)