超选择性脾动脉栓塞术(PSE)89例的临床治疗体会
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【摘要】目的 讨论超选择性脾动脉栓塞术(PSE)导管介入疗法术前与术后血细胞三系变化及常见并发症的观察与治疗措施。方法 通过分析89例介入治疗患者术前与术后血细胞三系变化，及观察并发症与治疗措施，总结PSE的疗效。结果 PSE有效地抑制了脾功能亢进，PSE术后的常见的并发症为发热、疼痛、术后胃肠道反应、肝功能受损等。结论 PSE是治疗脾亢的一种很好的介入疗法,术后耐心观察、合理对症处理并发症能提高PSE成功率。
【关键词】肝硬化 脾功能亢进 超选择性脾动脉栓塞术 并发症
中图分类号：R551.1文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-062-02
肝炎肝硬化常合并严重门脉高压、脾功能亢进,全血细胞减少,甚至出现上消化道出血、自发性腹膜炎等严重并发症。以往多采取传统的外科脾脏切除术,手术风险大,并发症多。近年来,采取PSE治疗肝炎肝硬化引起的脾功能亢进,取得较好的临床疗效[1.2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年3月—2011年3月期间，我院89例肝炎肝硬化并脾功能亢进患者，临床诊断符合2000年学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准[3]，其中男62例,女27例。年龄25 ~68岁,平均45. 6±11. 6岁。其中乙型肝炎肝硬化患者74例,丙型肝炎肝硬化患者9例,乙、丙混合型肝炎肝硬化患者6例。术前行胃镜检查65例,其中62例有食道胃底静脉曲张。彩超测定脾厚3.5~7.4cm,平均5.35±0.77cm。治疗方法:以腹股沟韧带中点下1cm处为穿刺点，常规消毒铺巾,1%利多卡因局麻满意,采用Seldinger技术,穿刺股动脉成功后，置入5F动脉鞘管，经导丝引入5Fyashiro管,插至脾动脉主干,推入10mg地塞米松，后行脾动脉主干造影,了解栓塞前脾脏大小及血管分布情况。然后将导管超选插至脾动脉段,用1×1×1mm3的明胶海绵颗粒加碘化油混合后经导管注入,逐步做造影,栓塞面积达40% ~60%时停止栓塞,再行造影,至栓塞满意。拔管，压迫止血器压迫穿刺点,穿刺侧下肢制动8小时。
1.2 观察方法 所有病例均观察、记录术前1周内的外周血细胞分析、肝功能及术后2周的外周血细胞分析结果，观察术后近期并发症。统计学处理:计量资料用X±S表示,采用SPSS11.5统计软件进行数据分析,均数的显著性检验采用治疗前后自身比较的t检验。
2 结果
PSE前、后外周血细胞分析结果:红细胞计数治疗前、后差异无统计学意义(P>0. 05),外周血白细胞及血小板计数治疗后均明显升高,差异有统计学意义(P<0. 001),见表1。
表1 PSE前、后红细胞、白细胞、血小板计数比较(X±S)
PSE术后常见并发症：
1术后发热 是最常见的术后并发症，体温多高于38.5℃,持续7-14天左右。一般为早晨体温正常或稍高于正常,午后体温开始逐渐升高,晚间达高峰。一般不出现寒战,当高于39℃时,应进行物理降温,必要时,应用吲哚美辛栓0.5mg纳肛退热。如果高热时间超过14天,患者出现寒战、精神萎靡,应警惕合并细菌感染甚至脾脓肿。所以发现体温持续过高时,尽早进行实验室、彩超或CT检查以明确诊断,可根据血培养结果更改有效抗生素控制感染。
2术后疼痛 疼痛的原因可能是PSE后局部脾组织坏死所致。一般疼痛较轻,只要与患者做好术前交代和沟通,大部分患者可以忍受。有些患者反应强烈,可予强痛定或度冷丁镇痛。应密切观察疼痛的性质、部位、持续的时间,必要时进行彩超或CT检查，及时排除大面积脾坏死。
3术后胃肠道反应 术后常出现恶心、呕吐现象，给予对症处理常能缓解。反应十分强烈影响进食、睡眠，则应适当使用强效止呕剂。应嘱患者清淡饮食,少食多餐,不进冷硬食物。
4术后造影剂的不良反应 轻者头痛、头晕,密切进行护理监视,症状明显者给予抗组织胺药物;中度以上者出现常先后出现荨麻疹、眼睑水肿、胸闷气急、呼吸困难等,应及时发现,给予吸氧,及时使用肾上腺素皮下注射,必要时还需要使用异丙嗪和糖皮质激素。
5肝功能损伤 多因为术后发热、体能消耗、能量不足所致,甚者可能出现腹水及肝性脑病。一般情况经过保肝治疗2周内可逐渐恢复。
另外,还有报道出现异位栓塞、左侧肺炎、局限性肺不张、胸水及胸膜炎、气胸等并发症[4]。在本组的治疗中没有类似现象发生。
3 讨论
PSE治疗既保留了部分脾组织,免疫功能得以保存,又抑制了脾功能亢进,达到了与脾切除术相似的疗效,即使肝功能较差,Child分级B、C级者也适合[5]。PSE可引起脾实质栓塞、坏死、液化、吸收、萎缩,最终被纤维组织增生替代,使脾脏体积缩小,减弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力,并使脾内血管床减少,血细胞潴留减少,从而改善了外周血象,有报道PSE后2周WBC、PLT达高峰[6]。本组资料显示, PSE后外周血WBC及PLT显著升高,术前、术后比较有统计学意义(P<0. 001)。PSE前、后红细胞计数无明显变化(P>0. 05)。所有病人均出现程度不等的发热、脾区疼痛。出现胸、腹水患者经抗炎、利尿及支持治疗,胸、腹水消退,未出现脾破裂等严重并发症。因为PSE致部分脾组织坏死吸收，易引起感染，故有必要术前24小时及术后48小时预防性应用抗菌素，依我们的临床经验，美罗培南或左氧氟沙星效果较好，按查体、体温、血细胞分析等情况可适当延长抗菌素使用时间。观察发现并发症的轻重与术前脾脏大小、栓塞面积的多少相关联。所以针对肝功能较差,脾脏较大者,应慎用PSE,或分次治疗,每次减少栓塞面积,以减轻并发症,同时加强术前、术后的保肝、支持对症治疗，在此原则上应用PSE,可取得满意的临床疗效。
参考文献
[1] 梅雀林,李彦豪,陈勇,等 ......
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