胸椎结核合并截瘫小于14周岁患者的术式选择
中图分类号：R529.23文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)10-068-02
小儿胸椎结核并发截瘫多是晚期重症病例，手术操作复杂，难度大，如果术式选择不当，可能使症状加重，影响小儿的正常发育和身心健康。为了提高疗效，掌握手术操作要点是治疗的关键。本文仅就我院1990年至2005年收治的26例小儿胸椎结核合并截瘫病例的手术治疗方式作一讨论分析。
l 临床资料
本组病例26例，男性14例，女性l2例，男女之比约为1:1。年龄从2周岁—14周岁，其中2—5岁4例(15%)，6—10岁l0例(38%)，11—14岁12例(46%)。胸椎受累节段：单一椎体1例，两个节段17例，3—4个节段8例。误诊误治11例。病程一年以下21例，一年以上5例。瘫痪时间：6个月以下l9例，超过6个月少于一年6例，一年以上l例。不全瘫18例，全瘫8例。
, 百拇医药
实施术式：前方病清减压术l5例(58%)，开窗减压术6例(37%)，侧前方减压术2例(7%)，半侧四分之一椎板减压加侧前方减压术1例(15%)，全椎板减压术l例(3%)，脊柱后路植骨融合术1例(3%)。术中病理所见：死骨17例；坏死间盘ll例：脓肿22例；肉芽组织l8例；椎管内肉芽及纤维性病变4例；后凸骨嵴压迫6例。术后双下肢肌力恢复至 M4-s者16例；术后一个月内下肢肌力恢复至M3-s者8例；平均住院46天，出院时截瘫症状完全或大部分恢复者达25例。截瘫恢复率达96.1%。术后卧床6个月至l年，系统抗结核治疗1年半至2年。
2 讨论
2.1 小儿胸椎结核并发截瘫的临床特点：
2.1.1 病程短，70%病程在半年以内。破坏重，小儿椎体尚未完全骨化，主要以软骨为主，血液供应也与成人不同，且儿童免疫力低，因此，一旦感染，破坏较重。畸形大，基础体质差。患儿多为体弱多病、免疫力差者，患病后由于疾病消耗，更加加重病情发展，体重多低于标准体重，本组低于标准体重l8.6%。无性别差异。本组男l4例，女12例，无显著差异。而成人则女性明显多于男性，约为1:1.5[1]可能与儿童第二性征尚未发育有关。
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2.1.2 延误诊断久 由于儿童往往不能准确地表达自己的意思，因此，早期出现乏力、食欲不振等结核中毒症状时，常不易引起监护人的重视，待出现明显的脊柱后凸畸形、发热、行走困难等症状时才被发现，此外，有些病例，未及时摄脊柱X线片，也是误诊原因之一。本组误诊率高达42.3%。
2.1.3 病变累及节段多 儿童脊柱结核，初发病时多为单一椎体病变，由于延误诊断较久，多演变为多椎体病变。本组累及2个椎体65.3%，累及多个推体达30.9%，超过成人l8%的比例。
2.1.4 主要致瘫原因 椎旁与椎管内张力性脓肿、结核性肉芽组织、死骨、坏死间盘、后凸骨嵴对脊髓的压迫：椎管内肉芽、纤维组织增生包绕压迫脊髓：脊髓营养血管栓塞，引起脊髓变性。
2.1.5 化疗效果好，疗程短，恢复快 术后肌力达M44占61.5%，一个月内恢复至M3-5占30.9%，出院时肌力完全及大部分恢复占96.1%，而成年人需要半年到一年方可获较好恢复，且恢复率不足90%[1]。
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2.2 小儿胸椎结核并发截瘫术式选择
2.2.1 前方减压术，即前方病清减压术。适用单纯椎旁、椎管内张力性脓肿、结核性肉芽组织和死骨、坏死间盘压迫脊髓所致截瘫。此术式仅作彻底的病灶清除同时显露硬膜前，就可起到前方减压作用。操作要点为：在病灶清除同时，第一助手用手推压病椎后凸部棘突，使后凸减小，病椎反张，间隙扩大，即可彻底取出嵌压其间的死骨、间盘、达到前方减压目的。本组施术l6例。本术式损伤小，脊柱破坏小，稳定性好，效果满意，是目前小儿脊柱结核合并截瘫的首选术式
2.2.2 开窗减压术适用于椎管内张力性脓肿和合并椎管内病变、结核性肉芽组织及死骨、后凸骨嵴压迫所致的截瘫较重病例。本术式操作较复杂；切除病椎后缘一部分，显露脊髓前界，自神经孔向上下各切除椎弓跟一部分，在病椎后方形成一长方形骨窗，即可清除前方病灶，又可以减压，并且又可保持脊柱稳定性。该术式优点是，在直视脊髓情况下减压，病清彻底稳定性破坏小，对椎管内病变压迫脊髓者首选该术式。本组施术4例，截瘫恢复率100%。
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2.2.3 侧前方减压术本术式的目的在于从椎管的前方及侧前方暴露脊髓，将椎管前方压迫脊髓的结核性产物或内在的后凸骨嵴去掉。减压效果和病灶清除十分满意。适用于截瘫比较严重的截瘫病人，如瘫期长、节段多、后凸成角畸形大，估计结核性物质在椎管上下蔓延较远者或晚发乙型截瘫(骨病治愈型瘫)，必须凿除压迫脊髓的内在骨脊者。本组施术二例，效果满意。本术式操作比较复杂，需在开窗减压基础上，继续切除椎弓根一处到两处，手术时间长，出血多，手术风险大，对患儿打击也大。对脊柱稳定性的破坏也较大。因此，应慎重应用，严格把握适应症，即使是骨骺接近闭合的大龄儿童也应慎用。
2.2.4 半侧四分之一椎板减压加侧前方减压术本术式是在侧前方减压术的基础上切除部分半侧椎板。该术式病灶清除和减压十分彻底，特别是有明显骨嵴压迫的病例。适用于晚发乙型瘫及椎管内肉芽、纤维组织增生所致的瘫期超过一年以上的晚发瘫病例。术前应行核磁共振检查，明确脊髓受压部位及功能情况。本组施术1例。本术式对脊柱稳定性破坏甚大，最好在施术同时行前路植骨融合术和后路钉棒系统固定术。术后卧床时间应长达一年，以利病变部位充分融合。
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2.2.5 全椎板减压术本术式适用于椎弓结核合并截瘫或某些不能由前方或侧方进行减压的椎体结核，或已经做过病灶清除术及前方、侧前方减压术，但截瘫未见恢复的病例。本组施术一例。在术中发现蛛网膜下腔粘连、硬膜内有结核性肉芽组织也可尽量清除。效果较好。
2.2.6 脊柱后路植骨融合术本术式适用于已经做过病灶清除术或减压手术，截瘫已恢复，脊柱病变趋向静止或治愈，但病变局部无骨性融合，只有纤维融合的病例；椎体极不稳定的病例或晚发乙型瘫。为了稳定脊柱，防止畸形进一步增大、加重，应行后路植骨融合术。本组施术1例，获良好融合。
2.3 术式比较 小儿胸椎结核并发截瘫需要根据不同情况选择病清减压(前方减压)、开窗减压、侧前方减压、侧前方加部分椎板切除术减压，全椎板减压及植骨融合术等，综合分析以上术式，前方减压术较为理想，具有一次手术在病清的同时使脊髓获充分的减压，脊柱稳定性结构破坏最小，对患儿生长发育最为有利，卧床时间短，病变部位畸形小，远期疗效好。
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2.4 需要注意的几个问题
(1)儿童椎体小，软骨成分多，手术时术野狭小，骨质剥离困难，操作应尽量轻柔、细致，否则，极易损伤脊髓而致截瘫不恢复甚至加重。(2)小儿胸膜薄，呼吸功能代偿不佳，一旦出现气胸，将导致呼吸衰竭，使手术难以继续进行，因此，应剥离引用全麻，气管插管，剥离及切除肋骨时，一定要紧贴骨面，保持骨膜下剥离，防止损伤胸膜。一旦损伤，要及时修补或下闭式引流，术后及早抽气抽液，防止发生感染导致脓胸。(3)小儿对失血的耐受性差，而减压手术损伤大、出血多，易于因急性失血导致休克。因此，术前应用维生素K3等止血药，调节肝功能药，保持肝功能正常，凝血机制正常；手术开始前应先建立输血静脉通路，防止因输血不及时导致休克：术中严格止血，注意观察失血量，特别是吸引器中的血量，术后残腔渗血也应估计到。(4)注意防止残腔渗血压迫脊髓。减压术后残腔往往渗血较多，易网血肿压迫脊髓导致截瘫复现。因此，除术中充分止血外，还应留置负压引流，给予止血药等。术后密切观察下肢感觉运动情况，一旦出现疼痛加重、肌力下降等瘫痪征象，要当机立断，准备好血源的情况下，立即返台，清除血肿。如有广泛渗血不止，开放创口(开放后因无负压出血自止)，冷盐水加抗生素局部持续冲洗，三天后缝合创口[2]的方法可供参考。我院曾救治两例，取得成功。(5)对于合作的小儿，术后应采用弹力围腰、塑型支具或石膏床等强制制动，确保卧床时间，并应加强呼吸功能和下肢肌力锻炼，防止肌肉萎缩。
参考文献
[1]王福宸等，近20年脊椎结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，ii(5)：360.
[2]张会刚，腰椎管狭窄椎板减压术后血肿压迫致瘫的临床分析.中华实用医药杂志，2004，4(9)：820., 百拇医药(于景来)
小儿胸椎结核并发截瘫多是晚期重症病例，手术操作复杂，难度大，如果术式选择不当，可能使症状加重，影响小儿的正常发育和身心健康。为了提高疗效，掌握手术操作要点是治疗的关键。本文仅就我院1990年至2005年收治的26例小儿胸椎结核合并截瘫病例的手术治疗方式作一讨论分析。
l 临床资料
本组病例26例，男性14例，女性l2例，男女之比约为1:1。年龄从2周岁—14周岁，其中2—5岁4例(15%)，6—10岁l0例(38%)，11—14岁12例(46%)。胸椎受累节段：单一椎体1例，两个节段17例，3—4个节段8例。误诊误治11例。病程一年以下21例，一年以上5例。瘫痪时间：6个月以下l9例，超过6个月少于一年6例，一年以上l例。不全瘫18例，全瘫8例。
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实施术式：前方病清减压术l5例(58%)，开窗减压术6例(37%)，侧前方减压术2例(7%)，半侧四分之一椎板减压加侧前方减压术1例(15%)，全椎板减压术l例(3%)，脊柱后路植骨融合术1例(3%)。术中病理所见：死骨17例；坏死间盘ll例：脓肿22例；肉芽组织l8例；椎管内肉芽及纤维性病变4例；后凸骨嵴压迫6例。术后双下肢肌力恢复至 M4-s者16例；术后一个月内下肢肌力恢复至M3-s者8例；平均住院46天，出院时截瘫症状完全或大部分恢复者达25例。截瘫恢复率达96.1%。术后卧床6个月至l年，系统抗结核治疗1年半至2年。
2 讨论
2.1 小儿胸椎结核并发截瘫的临床特点：
2.1.1 病程短，70%病程在半年以内。破坏重，小儿椎体尚未完全骨化，主要以软骨为主，血液供应也与成人不同，且儿童免疫力低，因此，一旦感染，破坏较重。畸形大，基础体质差。患儿多为体弱多病、免疫力差者，患病后由于疾病消耗，更加加重病情发展，体重多低于标准体重，本组低于标准体重l8.6%。无性别差异。本组男l4例，女12例，无显著差异。而成人则女性明显多于男性，约为1:1.5[1]可能与儿童第二性征尚未发育有关。
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2.1.2 延误诊断久 由于儿童往往不能准确地表达自己的意思，因此，早期出现乏力、食欲不振等结核中毒症状时，常不易引起监护人的重视，待出现明显的脊柱后凸畸形、发热、行走困难等症状时才被发现，此外，有些病例，未及时摄脊柱X线片，也是误诊原因之一。本组误诊率高达42.3%。
2.1.3 病变累及节段多 儿童脊柱结核，初发病时多为单一椎体病变，由于延误诊断较久，多演变为多椎体病变。本组累及2个椎体65.3%，累及多个推体达30.9%，超过成人l8%的比例。
2.1.4 主要致瘫原因 椎旁与椎管内张力性脓肿、结核性肉芽组织、死骨、坏死间盘、后凸骨嵴对脊髓的压迫：椎管内肉芽、纤维组织增生包绕压迫脊髓：脊髓营养血管栓塞，引起脊髓变性。
2.1.5 化疗效果好，疗程短，恢复快 术后肌力达M44占61.5%，一个月内恢复至M3-5占30.9%，出院时肌力完全及大部分恢复占96.1%，而成年人需要半年到一年方可获较好恢复，且恢复率不足90%[1]。
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2.2 小儿胸椎结核并发截瘫术式选择
2.2.1 前方减压术，即前方病清减压术。适用单纯椎旁、椎管内张力性脓肿、结核性肉芽组织和死骨、坏死间盘压迫脊髓所致截瘫。此术式仅作彻底的病灶清除同时显露硬膜前，就可起到前方减压作用。操作要点为：在病灶清除同时，第一助手用手推压病椎后凸部棘突，使后凸减小，病椎反张，间隙扩大，即可彻底取出嵌压其间的死骨、间盘、达到前方减压目的。本组施术l6例。本术式损伤小，脊柱破坏小，稳定性好，效果满意，是目前小儿脊柱结核合并截瘫的首选术式
2.2.2 开窗减压术适用于椎管内张力性脓肿和合并椎管内病变、结核性肉芽组织及死骨、后凸骨嵴压迫所致的截瘫较重病例。本术式操作较复杂；切除病椎后缘一部分，显露脊髓前界，自神经孔向上下各切除椎弓跟一部分，在病椎后方形成一长方形骨窗，即可清除前方病灶，又可以减压，并且又可保持脊柱稳定性。该术式优点是，在直视脊髓情况下减压，病清彻底稳定性破坏小，对椎管内病变压迫脊髓者首选该术式。本组施术4例，截瘫恢复率100%。
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2.2.3 侧前方减压术本术式的目的在于从椎管的前方及侧前方暴露脊髓，将椎管前方压迫脊髓的结核性产物或内在的后凸骨嵴去掉。减压效果和病灶清除十分满意。适用于截瘫比较严重的截瘫病人，如瘫期长、节段多、后凸成角畸形大，估计结核性物质在椎管上下蔓延较远者或晚发乙型截瘫(骨病治愈型瘫)，必须凿除压迫脊髓的内在骨脊者。本组施术二例，效果满意。本术式操作比较复杂，需在开窗减压基础上，继续切除椎弓根一处到两处，手术时间长，出血多，手术风险大，对患儿打击也大。对脊柱稳定性的破坏也较大。因此，应慎重应用，严格把握适应症，即使是骨骺接近闭合的大龄儿童也应慎用。
2.2.4 半侧四分之一椎板减压加侧前方减压术本术式是在侧前方减压术的基础上切除部分半侧椎板。该术式病灶清除和减压十分彻底，特别是有明显骨嵴压迫的病例。适用于晚发乙型瘫及椎管内肉芽、纤维组织增生所致的瘫期超过一年以上的晚发瘫病例。术前应行核磁共振检查，明确脊髓受压部位及功能情况。本组施术1例。本术式对脊柱稳定性破坏甚大，最好在施术同时行前路植骨融合术和后路钉棒系统固定术。术后卧床时间应长达一年，以利病变部位充分融合。
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2.2.5 全椎板减压术本术式适用于椎弓结核合并截瘫或某些不能由前方或侧方进行减压的椎体结核，或已经做过病灶清除术及前方、侧前方减压术，但截瘫未见恢复的病例。本组施术一例。在术中发现蛛网膜下腔粘连、硬膜内有结核性肉芽组织也可尽量清除。效果较好。
2.2.6 脊柱后路植骨融合术本术式适用于已经做过病灶清除术或减压手术，截瘫已恢复，脊柱病变趋向静止或治愈，但病变局部无骨性融合，只有纤维融合的病例；椎体极不稳定的病例或晚发乙型瘫。为了稳定脊柱，防止畸形进一步增大、加重，应行后路植骨融合术。本组施术1例，获良好融合。
2.3 术式比较 小儿胸椎结核并发截瘫需要根据不同情况选择病清减压(前方减压)、开窗减压、侧前方减压、侧前方加部分椎板切除术减压，全椎板减压及植骨融合术等，综合分析以上术式，前方减压术较为理想，具有一次手术在病清的同时使脊髓获充分的减压，脊柱稳定性结构破坏最小，对患儿生长发育最为有利，卧床时间短，病变部位畸形小，远期疗效好。
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2.4 需要注意的几个问题
(1)儿童椎体小，软骨成分多，手术时术野狭小，骨质剥离困难，操作应尽量轻柔、细致，否则，极易损伤脊髓而致截瘫不恢复甚至加重。(2)小儿胸膜薄，呼吸功能代偿不佳，一旦出现气胸，将导致呼吸衰竭，使手术难以继续进行，因此，应剥离引用全麻，气管插管，剥离及切除肋骨时，一定要紧贴骨面，保持骨膜下剥离，防止损伤胸膜。一旦损伤，要及时修补或下闭式引流，术后及早抽气抽液，防止发生感染导致脓胸。(3)小儿对失血的耐受性差，而减压手术损伤大、出血多，易于因急性失血导致休克。因此，术前应用维生素K3等止血药，调节肝功能药，保持肝功能正常，凝血机制正常；手术开始前应先建立输血静脉通路，防止因输血不及时导致休克：术中严格止血，注意观察失血量，特别是吸引器中的血量，术后残腔渗血也应估计到。(4)注意防止残腔渗血压迫脊髓。减压术后残腔往往渗血较多，易网血肿压迫脊髓导致截瘫复现。因此，除术中充分止血外，还应留置负压引流，给予止血药等。术后密切观察下肢感觉运动情况，一旦出现疼痛加重、肌力下降等瘫痪征象，要当机立断，准备好血源的情况下，立即返台，清除血肿。如有广泛渗血不止，开放创口(开放后因无负压出血自止)，冷盐水加抗生素局部持续冲洗，三天后缝合创口[2]的方法可供参考。我院曾救治两例，取得成功。(5)对于合作的小儿，术后应采用弹力围腰、塑型支具或石膏床等强制制动，确保卧床时间，并应加强呼吸功能和下肢肌力锻炼，防止肌肉萎缩。
参考文献
[1]王福宸等，近20年脊椎结核外科治疗的进展与存在问题.中华骨科杂志，1991，ii(5)：360.
[2]张会刚，腰椎管狭窄椎板减压术后血肿压迫致瘫的临床分析.中华实用医药杂志，2004，4(9)：820., 百拇医药(于景来)