腹膜后输卵管卵巢在辅助生殖中的影响
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【摘要】 目的 输卵管卵巢异位暨腹膜后输卵管卵巢在不孕不育中的诊治。方法 通过我中心2003年3月-2009年3月，来我中心就诊的14例不孕不育患者的造影、腹腔镜的检查，来探讨输卵管卵巢异位，造成不孕不育的诊断和治疗。结果 14例输卵管卵巢异位，经过治疗，8例妊娠，IVF-ET妊娠6例，其它辅助助孕2例。足月产3例，异位妊娠4例，中期流产1例。结论 输卵管卵巢异位十分罕见，它所导致的不孕不育，通常造影等一般不孕检查手段很难发现，并造影检查可以造成一部分假象。唯腹腔镜检查能够确诊，并给于正确的治疗，使这些异位的输卵管卵巢患者，能够明确诊断，得到相应治疗。因病例在国际间十分罕见，本中心发病极少，故有待于同行的进一步发掘、研究。
中图分类号：R711.7文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-117-02
正常子宫输卵管卵巢属于腹膜间位和内位器官，位于腹膜后(外)输卵管卵巢比较罕见，这种器官异位对患者生长、发育未见明显影响，而对其受孕、生殖却有极大影响，本中心2003-2009年发现14例腹膜后(外)输卵管卵巢，现就其对不孕不育的影响做一临床分析。
1 临床资料
2003年3月-2009年3月我中心14例不孕不育患者，年龄23-39岁之间，平均年龄33.4±3.56岁，绝大部分为本地和北方地区妇女，职业含概较广，否认盆腔炎史﹑遗传及家族史，否认近亲结婚，其中2例自述阑尾手术史，余否认手术史。患者染色体均为正常核型46XX，一般状况及第二性特征发育良好。原发不孕12例，继发不孕2例。不孕年限<3年者2例，3-5年者6例，>5年者6例。
2 临床症状
表1 基本临床症状
表2 不孕症输卵管造影结果(HSG)
我中心输卵管造影方法:月经干净3-7天，勿性交，截石位三腔进宫腔，注入气囊内3ml气体，向宫腔管内注入76%泛影葡胺5-8ml立即摄片，15分钟后再摄片一张。14例中有12例子宫形态是三角形，余2例是鞍形。
表3 不孕症腹腔镜检查结果
14例中有10例辅助助孕前行腹腔镜检查，术中大部分盆腔光滑无粘连。仅2例盆腔严重粘连，术中发现腹膜后输卵管大部分与输尿管、髂血管伴行，或前后或左右，外观狭窄而细长。术中尽量剪开腹膜，游离输卵管卵巢，尽量恢复其腹膜内位置，但这种方法仅对少数部分被腹膜覆盖的附件有效，对附件大部分位于腹膜后者，仅能游离部分输卵管，因组织毗邻，且表面不光滑，很易出血，所以放弃两例，仅于积水部分造口引流，或行绝育切断输卵管。
我中心腹腔镜操作：全麻后头低足高位，穿刺，充气，腹腔镜引导下操作。
表4 腹膜后输卵管异位妊娠，腹腔镜术中所见
4例异位妊娠中，3例是IVF-ET，1例是AIH。我们的原则是对异位输卵管尽量切除，否则，吸出胎囊止血，尽量切断输卵管。对粘连重，无活动出血，少量渗血者不主张缝扎和电凝局部，而以生物蛋白胶、速即止，压迫止血等方法即可。因腹膜后输卵管周围组织近、表面毛糙，极易出血损伤，手术操作较难，风险大，必要时可以开腹。
3 结果
14例腹膜后输卵管、卵巢异位中，IVF-ET妊娠6例，其他辅助助孕2例，共8例妊娠。异位妊娠4例，足月产3例，中期流产1例。
4 讨论
本次统计妊娠8例，占腹膜后输卵管卵巢病例的57.14%，而 异位妊娠4例占28.57%，异位妊娠率50%，从以上病例可以看出几点：①腹膜后输卵管卵巢异位对不孕不育影响极大。②HSG并不能真实反映患者内生殖器的情况。③腹腔镜检查在辅助助孕前十分重要。④辅助生殖技术是需要的。⑤不孕症腹腔镜检查中如何处理腹膜后(外)内生殖器，目前尚无规范的方案，有待同行进一步分析。⑥虽打开腹膜，使其附件部分恢复腹腔内，但异位妊娠极高。故而建议尽量对异位的输卵管行人为绝育。对于完全腹膜后输卵管发育异常或粘连严重分离困难者建议放弃，可能情况下小部分分离输卵管，并行美兰通液确认通畅。对手术困难者、大出血或血管、尿管极易损伤者，建议放弃。(希望有办法做输卵管的梗阻手术)
腹膜是衬覆于腹，盆腔壁内面及各器官、结构表面，彼此移行而成的人体最大的浆膜腔。腹膜由一层扁平上皮(间皮)细胞及其深面的结缔组织构成[1]。内生殖器、卵巢、输卵管属于腹膜内位器官，子宫属于腹膜间位器官。本篇附件异位于腹膜外。病因不祥[2]可能为先天异常，亦不排除炎症改变[3]。
本14例主要症状为不孕不育，痛经、月经失调、包块，有人认为“异位卵巢可以是非对称性的，常导致月经失调，不孕不育和腹痛等” [4]，分析其不孕原因：输卵管、卵巢之间隔有腹膜，无法排卵，腹膜后空间狭小，输卵管蠕动困难，拾卵障碍，炎症影响等其他原因均有可能。总之，腹膜后输卵管、卵巢对不孕不育影响极大，其诊治方法有待于同行进一步开发 ......
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