经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤的影响因素
【摘要】目的 垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，通过本文简单介绍下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤的影响因素。方法 通过对71例患者的手术记录，观察手术效果。结果 在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤71例，且肿瘤均突至鞍上。取得满意临床疗效。结论 经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤创伤小，安全高，恢复快，感染机率低，并发症少且症状轻，费用低。
【关键词】鼻孔蝶窦 切除 垂体大腺瘤 影响因素
中图分类号：R736.4文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-131-02
垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤的10%左右。随着显微神经外科技术的提高，位于鞍内的垂体微腺瘤及大腺瘤，经单鼻孔蝶窦入路切除均取得满意效果，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤已经成为目前最常用手术方式。对于突破鞍隔至鞍上的垂体大腺瘤，目前是开颅切除还是单鼻孔蝶窦入路切除，存在争议[1]。我院2007年3月至2008年12月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤71例，且肿瘤均突至鞍上。取得满意临床疗效。现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者71例，其中男性27例，女性44例。年龄在 24-73岁，平均39.7 岁。病程 3天-10年，平均10月余。
1.2主要临床表现
头痛35例，病程为3天-24月。视力下降46例，其中包括只有光感，或只能数指者，病程1周-36月。单侧或双颞侧视野缺损37例，病程7天-18月。内分泌功能障碍51例，病程4月-36月，其中月经紊乱37例，肢端肥大3例，性功能下降6例，甲状腺功能减退4例。Cush病1例。
1.3辅助检查
所有患者均常规行鞍区MRI平扫加增强及垂体激素系列等常规检查。依据鞍区MR肿瘤影像将其分为2型，一型为垂直上下型38例，沿中线生长。二型为亚葫芦型[2]33例，有束腰征。上述二型均未有明显侵犯海绵窦。激素检查，本组病例中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤5例，GH腺瘤3例，TSH腺瘤4例，无功能型腺瘤20例。
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1.4 手术过程
术前剃鼻毛。术中患者取仰卧位，全麻术后术区常规消毒，铺无菌巾，鼻腔再次消毒。于软骨及骨性鼻中隔处横行切开鼻粘膜约1厘米左右。离断软骨及骨性鼻中隔，将其推向对侧。置入Hardy扩张器并撑开，显露骨性鼻中隔及犁骨，并寻找两侧蝶窦开口，将其视为骨窗上界，找到碟脊将其作为中线，凿开蝶窦前壁并适当扩大开口。进入蝶窦，清除蝶窦内粘膜，确认鞍底位置，高速磨钻磨开鞍底，并扩大骨窗至20毫米左右，十字切开硬脑膜进入蝶鞍内即可见肿物。仔细切除之。术中见鞍隔及蛛网膜塌陷，即可认为肿瘤全切除。手术结束时，将适量明胶海绵轻填塞入鞍内以托起过度下沉的鞍隔，防止鞍隔撕裂造成脑脊液漏。两侧填塞膨胀海绵48小时。
2 结果
手术前后一周患者垂体激素变化经统计学分析，患者手术前后激素水平下降有统计学意义
2.1 从术后第二日患者视力均有不同程度恢复，术后随访6月-18月。38例患者视力恢复至正常水平，8例视力有不同程度改善。患者视力下降症状持续3个月以上，则术后恢复不甚理想。32例头痛症状消失，缓解3例，此三例疼痛原因为蝶窦内残血刺激粘膜导致头痛。术后两月疼痛消失。11例术后有一过性垂体低功表现。对症处置后均恢复正常。
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2.2 并发症
15例患者术后一过性尿量增多，尿量在4000mm-8000mm，持续4-7天左右，经醋酸去胺加压素对症处置恢复良好。11例离子紊乱，经对症处置，7天左右均治愈。出现脑脊液鼻漏者3例，其中二例患者头高位，尽量避免擤鼻涕等增加颅内压行为，术后四天左右鼻漏治愈。其中一例术后术区残血流入第三脑室及侧脑室，导致急性梗阻性脑积水，急诊行侧脑室外引流术及开颅残余肿瘤切除，术后并发脑脊液鼻漏，保守治疗无效，行腰大池引流5日恢复正常。11例患者术后低功表现，给予激素及优甲乐等对症治疗，术后3月内均恢复正常水平。
3 讨论
目前切除垂体腺瘤的手术方式大致可分为两种[3]，第一种为开颅手术，第二种为单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。第一种为传统的开颅手术。突向鞍上的垂体大腺瘤由于肿瘤较大,常向上至脚间池,将第三脑室推向上方,开颅手术危险性大,且亦难以全切肿瘤.垂体腺瘤,经蝶手术虽然也不易达到肿瘤全切除,但若术者手法熟练,相当部分(83 %) 垂体腺瘤(包括大型和巨型腺瘤)亦能达到满意的切除率和视路减压效果.国内外报道[4]：单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术以其手术入路最直接，脑组织牵拉损伤最轻，并发症最少等优势，已成为目前的主要术式。且蝶窦的发育如何不是手术的禁忌。
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在切除大型肿瘤尤其是突至鞍上肿瘤，术式选择时，肿瘤质地起着决定性因素，术前MR 检查对肿瘤质地的评估是很重要的。据报道：有5% ～7.5%的大型垂体腺瘤可伴有纤维化表现,约70%质地坚韧的肿瘤在T2 加权像上表现为等信号。国内人士认为,在T2 加权像显示较低信号强度的垂体肿瘤质地较韧。肿瘤较韧者,如肿瘤直径不超过20mm,可试用吸引器和刮匙紧贴肿瘤四周逐渐分离,多数可以全切肿瘤。
我们体会到,向鞍上扩展的垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除,取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷。其肿瘤质地则起决定性因素，而其大小及形态起次要作用，术者的经验也是不可忽视的重要因素。国内报告说明[5]：由于垂体瘤系良性肿瘤, 生长缓慢, 对放射治疗较敏感, 术后对残留肿瘤行伽玛刀治疗, 不会产生垂体功能低下，且五年内未复发率97%.对未全切除者，可术后行伽马刀[6]或再次行单鼻孔切除。
参考文献
[1]赵曜,李士其,周良辅,等. 垂体腺瘤经蝶显微手术的疗效分析[J] . 中华外科杂志,2003 , 41 (8) : 610 - 613.
, http://www.100md.com
[2]Sheehan J P , Kondziolka D , Flickinger J ,et al. Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma[J] . J Neurosurg ,2002 ,97 :408414.
[3]张静华李秀英余小平苗丽陈成雨刘琨。立体定向和功能性神经外科杂志2006年第19 卷第4 期
[4]Shou XF,Li SQ,Wang YF, et al. Treatment of p ituitary adenomawith atranssphenoidal app roach[J] . Neurosurgery, 2005, 56 (2) : 249 - 256.
[5]阮标,马静,余化霖,等. 经单鼻孔蝶窦入路显微镜下切除垂体腺瘤[J] . 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005 , 11 (3) : 150 -152.
[6]Pet rovich Z ,Yu C , Giannotta SL ,et al. Gamma Knife radiosurgery for pituitary adenoma :early result s[J] . Neurosurgery ,2003 ,53 :51～61., 百拇医药(张极星 何睦)
【关键词】鼻孔蝶窦 切除 垂体大腺瘤 影响因素
中图分类号：R736.4文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-131-02
垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤的10%左右。随着显微神经外科技术的提高，位于鞍内的垂体微腺瘤及大腺瘤，经单鼻孔蝶窦入路切除均取得满意效果，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤已经成为目前最常用手术方式。对于突破鞍隔至鞍上的垂体大腺瘤，目前是开颅切除还是单鼻孔蝶窦入路切除，存在争议[1]。我院2007年3月至2008年12月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤71例，且肿瘤均突至鞍上。取得满意临床疗效。现报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者71例，其中男性27例，女性44例。年龄在 24-73岁，平均39.7 岁。病程 3天-10年，平均10月余。
1.2主要临床表现
头痛35例，病程为3天-24月。视力下降46例，其中包括只有光感，或只能数指者，病程1周-36月。单侧或双颞侧视野缺损37例，病程7天-18月。内分泌功能障碍51例，病程4月-36月，其中月经紊乱37例，肢端肥大3例，性功能下降6例，甲状腺功能减退4例。Cush病1例。
1.3辅助检查
所有患者均常规行鞍区MRI平扫加增强及垂体激素系列等常规检查。依据鞍区MR肿瘤影像将其分为2型，一型为垂直上下型38例，沿中线生长。二型为亚葫芦型[2]33例，有束腰征。上述二型均未有明显侵犯海绵窦。激素检查，本组病例中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤5例，GH腺瘤3例，TSH腺瘤4例，无功能型腺瘤20例。
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1.4 手术过程
术前剃鼻毛。术中患者取仰卧位，全麻术后术区常规消毒，铺无菌巾，鼻腔再次消毒。于软骨及骨性鼻中隔处横行切开鼻粘膜约1厘米左右。离断软骨及骨性鼻中隔，将其推向对侧。置入Hardy扩张器并撑开，显露骨性鼻中隔及犁骨，并寻找两侧蝶窦开口，将其视为骨窗上界，找到碟脊将其作为中线，凿开蝶窦前壁并适当扩大开口。进入蝶窦，清除蝶窦内粘膜，确认鞍底位置，高速磨钻磨开鞍底，并扩大骨窗至20毫米左右，十字切开硬脑膜进入蝶鞍内即可见肿物。仔细切除之。术中见鞍隔及蛛网膜塌陷，即可认为肿瘤全切除。手术结束时，将适量明胶海绵轻填塞入鞍内以托起过度下沉的鞍隔，防止鞍隔撕裂造成脑脊液漏。两侧填塞膨胀海绵48小时。
2 结果
手术前后一周患者垂体激素变化经统计学分析，患者手术前后激素水平下降有统计学意义
2.1 从术后第二日患者视力均有不同程度恢复，术后随访6月-18月。38例患者视力恢复至正常水平，8例视力有不同程度改善。患者视力下降症状持续3个月以上，则术后恢复不甚理想。32例头痛症状消失，缓解3例，此三例疼痛原因为蝶窦内残血刺激粘膜导致头痛。术后两月疼痛消失。11例术后有一过性垂体低功表现。对症处置后均恢复正常。
, http://www.100md.com
2.2 并发症
15例患者术后一过性尿量增多，尿量在4000mm-8000mm，持续4-7天左右，经醋酸去胺加压素对症处置恢复良好。11例离子紊乱，经对症处置，7天左右均治愈。出现脑脊液鼻漏者3例，其中二例患者头高位，尽量避免擤鼻涕等增加颅内压行为，术后四天左右鼻漏治愈。其中一例术后术区残血流入第三脑室及侧脑室，导致急性梗阻性脑积水，急诊行侧脑室外引流术及开颅残余肿瘤切除，术后并发脑脊液鼻漏，保守治疗无效，行腰大池引流5日恢复正常。11例患者术后低功表现，给予激素及优甲乐等对症治疗，术后3月内均恢复正常水平。
3 讨论
目前切除垂体腺瘤的手术方式大致可分为两种[3]，第一种为开颅手术，第二种为单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术。第一种为传统的开颅手术。突向鞍上的垂体大腺瘤由于肿瘤较大,常向上至脚间池,将第三脑室推向上方,开颅手术危险性大,且亦难以全切肿瘤.垂体腺瘤,经蝶手术虽然也不易达到肿瘤全切除,但若术者手法熟练,相当部分(83 %) 垂体腺瘤(包括大型和巨型腺瘤)亦能达到满意的切除率和视路减压效果.国内外报道[4]：单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术以其手术入路最直接，脑组织牵拉损伤最轻，并发症最少等优势，已成为目前的主要术式。且蝶窦的发育如何不是手术的禁忌。
, 百拇医药
在切除大型肿瘤尤其是突至鞍上肿瘤，术式选择时，肿瘤质地起着决定性因素，术前MR 检查对肿瘤质地的评估是很重要的。据报道：有5% ～7.5%的大型垂体腺瘤可伴有纤维化表现,约70%质地坚韧的肿瘤在T2 加权像上表现为等信号。国内人士认为,在T2 加权像显示较低信号强度的垂体肿瘤质地较韧。肿瘤较韧者,如肿瘤直径不超过20mm,可试用吸引器和刮匙紧贴肿瘤四周逐渐分离,多数可以全切肿瘤。
我们体会到,向鞍上扩展的垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除,取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷。其肿瘤质地则起决定性因素，而其大小及形态起次要作用，术者的经验也是不可忽视的重要因素。国内报告说明[5]：由于垂体瘤系良性肿瘤, 生长缓慢, 对放射治疗较敏感, 术后对残留肿瘤行伽玛刀治疗, 不会产生垂体功能低下，且五年内未复发率97%.对未全切除者，可术后行伽马刀[6]或再次行单鼻孔切除。
参考文献
[1]赵曜,李士其,周良辅,等. 垂体腺瘤经蝶显微手术的疗效分析[J] . 中华外科杂志,2003 , 41 (8) : 610 - 613.
, http://www.100md.com
[2]Sheehan J P , Kondziolka D , Flickinger J ,et al. Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma[J] . J Neurosurg ,2002 ,97 :408414.
[3]张静华李秀英余小平苗丽陈成雨刘琨。立体定向和功能性神经外科杂志2006年第19 卷第4 期
[4]Shou XF,Li SQ,Wang YF, et al. Treatment of p ituitary adenomawith atranssphenoidal app roach[J] . Neurosurgery, 2005, 56 (2) : 249 - 256.
[5]阮标,马静,余化霖,等. 经单鼻孔蝶窦入路显微镜下切除垂体腺瘤[J] . 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005 , 11 (3) : 150 -152.
[6]Pet rovich Z ,Yu C , Giannotta SL ,et al. Gamma Knife radiosurgery for pituitary adenoma :early result s[J] . Neurosurgery ,2003 ,53 :51～61., 百拇医药(张极星 何睦)