三度房室传导阻滞时房性早搏引发Wedensky易化作用致房室交接区逆传
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中图分类号：R540.41文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-349-01
患者男性，50岁。三度房室传导阻滞已5年，2011年5月13日复查时描记心电图。
心电图分析：图示Ⅱ导联，窦性P波外形直立，时限、外形正常。有P1-4、7、8、10-13，P-P间距0.80-0.92s(65-75次/分)，P11-P12>P10-P11(夹有QRS波)者在0.02s以上。可判为室相窦性心律不齐。QRS波外形正常，R-R间距整齐为1.64s(37次/分)，属房室交接区起源的逸搏心律。图中可见提前出现的P’波(P5)见↑所属房性早搏，P’外形为平顶状、时限稍宽。P’5后0.82s处可见P6呈P-形状，R-P-为0.12s。全图P波的出现未改变R-R的序列规整性，P-R间距不固定。
心电图诊断：窦性心律伴室相性窦性心律不齐、三度房室传导阻滞、房室交接区逸搏心律、房性早搏引发Wedensky易化作用致房室交接区逆传。
讨论
三度房室传导阻滞系指室上性激动(P或P’波)无法通过房室交接区，即整个心动周期内都处于有效不应期，表现为R-R>P-P，P-R间距不固定。此时，心房由窦性节律控制，约有30% -40%的室相性窦律不齐[1]。三度房室传导阻滞的心电图诊断要求室上性P(P’)波频率不可太快，宜在正常的文氏阻滞点(135-150次/分)以下，否则难以排除生理性干扰机制的参与的高度房室传导阻滞。本例的房率为65-75次/分，心室率为37次/分，符合这一要求。心室率符合“足够慢”的频率范围，所谓“足够慢”视阻滞平面的不同而有区别：①房室交接区阻滞者，下位起搏点在房室交接区者，应在40-60次/分；②低位阻滞者下位起搏点在心室者应在25-40次/分。诚然，先天性三度房室传导阻滞者，也可达到90次/分。频率尚需结合QRS波外形予以定位。
本例的特点在于P6( P-)的呈现系在房性早搏后0.82s处发生，未有房性早搏者则其后未伴随P-波。三度房室传导阻滞伴室房逆传导情况并非罕见[1]，1944年Witernitz和Langendorf首先总结了这一现象。对此类患者尸检时可发现病理受损区靠近希氏束的分叉处。说明发生前向性房室传导阻滞时，其室房逆传功能并非一定有障碍，此即单向阻滞。Khalilullah和Gupts等报道42例完全性房室传导阻滞者作临床电生理检查，可发现36%者有心房夺获(即室房传导)。一般在60岁以上人群中约70%可无室房传导[2]。有人依据束支系统内阻滞时，室房传导呈现室房传导比例较房室结、His束内阻滞要高得多的特征，推论为：若房室传导阻滞者呈现P-波时，要更多考虑属于束支平面的阻滞[3]，预后较差。
Moe等首次用Peeling现象来解释房性早搏可促进室房传导，意指早搏提前激动了房室交接区，使原本被阻滞的室上(或室性)激动能得到改善。诚然，P5作为一种强刺激，可改善阻滞区同侧的应激阈值，即Wedensky易化，使阻滞区对侧的激动可获得传导(室房传导)。
另外，本图尚有P6-的呈现后出现长达1.88s的P6-P7，属P-波的超速抑制 ......
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