EICU呼吸机相关性肺炎病原菌与耐药性分析(1)
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【摘要】目的 分析我院急诊重症监护病房(EICU)内呼吸机相关性肺炎(VAP)病原菌分布构成及其耐药情况，为临床经验性用药提供参考。方法 回顾性研究我院EICU2004年12月～2010年l2月收治的需机械通气患者250例，对确诊VAP的96例患者分离到的病原菌进行鉴定、药敏试验。结果 共培养出病原菌152株，G-杆菌67.76%(103/152)为主，其中前三位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。G+球菌14.47%(22/152)，MRSA是主要革兰阳性菌。真菌13.16%(20/152)；药敏试验显示阴性菌对亚胺培南、抗β-内酰胺酶活性的含酶抑制剂的复合制剂有较好的敏感性，阳性菌对万古霉素全敏感。结论 G-杆菌仍是VAP最主要的病原菌，以鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌最多，细菌耐药率高，混合感染多见，MRSA、真菌感染亦不容忽视。经验性治疗要广覆盖、重拳猛击，尽早根据细菌培养和药敏目标性治疗。
【关键词】EICU 呼吸机相关性肺炎 病原菌 耐药性
中图分类号：R446.5文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)11-053-03
随着重症医学的发展，机械通气作为抢救危重患者的主要措施之一，在临床广泛应用，但随之并发的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)具有较高的发生率和死亡率，也是急诊重症监护病房(EICU)患者院内感染主要原因。然而病原学培养及药敏检测需一段时间，抗生素的选择主要还依赖于经验用药，因此了解我院VAP的病原菌分布及耐药情况对于指导早期、合理经验用药意义重大。本文回顾性研究我院EICU2004年12月～2010年l2月收治的需机械通气患者250例，就其发生率、死亡率、病原菌特点及药敏结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收集近两年入住EICU进行机械通气患者250例，并发VAP者96例，发生率38.4%，其中男65例，女31例；年龄19—92岁，平均 (67±16)岁。包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭38例，神经系统疾病21例，重症肺炎26例，车祸、高处坠落致多发伤6例，心脏疾病3例，重症急性胰腺炎2例。插管方式为经口气管插管，预计机械通气时间较长的患者5天左右实施气管切开。所有患者常规使用制酸剂预防应激性溃疡，48例使用激素，均留置胃管、尿管、深静脉置管。
1.2 VAP诊断标准 机械通气(MV)>48h或撤机拔管48h以内，患者X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润性病灶，肺部实变体征和(或)可闻及湿罗音，同时至少具备以下表现中的两项：(1)发热：体温≥38℃或较基础体温升高>1℃；(2)外周血WBC≥l0×l09/L或<4.0xl09/L；(3)出现脓性气道分泌物或较前增加。符合以上标准为临床诊断。VAP确诊标准：除符合上述标准外，须具备气管内抽吸物常规定性培养连续2次培养出同一致病菌。
1.3 标本采集及细菌鉴定 采用无菌吸痰管从气管插管或气切套管中吸出深部下呼吸道分泌物并立即送检。使用琼脂培养基进行培养。用半自动细菌鉴定仪行细菌鉴定和药敏试验。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，视为同一菌株，不作重复统计。
2 结果
2.1 VAP病原菌分析 机械通气250例患者中有96例并发了VAP，VAP发生率38.4%。96例VAP患者病原学检查共培养出152株病原菌，其中单一病原菌感染者40例(41.7%)，同时存在两种以上病原菌混合感染者56例(58.3%)，各病原菌分布构成比见表1。
表1 VAP患者检出的病原菌分布及构成比
2.2 病原菌对常用抗菌药耐药情况见表2、3。
表2 VAP主要革兰阴性菌的耐药率(%)
表3 VAP主要革兰阳性菌的耐药率(%)
注：- 表示未做药敏
2.3 临床转归96例确诊患者均早期先经验性抗感染治疗，后根据病原菌培养及药物敏感试验结果，选择有效抗生素抗感染治疗。其中66例(68.75%)转入普通病房或康复出院，30例(31.25%)死亡或自动出院。
3 讨论
VAP是EICU进行呼吸机治疗中最常见并发症和主要死亡原因。文献显示VAP的发生率为7.0%-40.0%[12]，感染后死亡率高达30%[2]，日益受到关注。由于VAP病原菌呈现多重耐药性，加上患者多存在混合感染，抗生素选择难度大，治疗棘手，因此动态了解本地区本医院院内感染病原菌构成分布及耐药情况，对合理选择抗菌药、避免诱导耐药菌株出现，直至改善患者预后尤为重要。
呼吸机相关性肺炎是气管内置管且进行机械通气治疗的一种并发症，因发病率高，治疗困难、病死率高而成为临床和医院感染控制的重点[3]。ICU患者VAP高发主要考虑:(1)EICU收治危重症患者，往往存在严重基础疾病，机体抵抗力差，又处于应激水平，导致易感性增高。(2)人工气道的建立破坏了人体正常的呼吸道防御屏障功能，使下呼吸道与外界直接相通，外界、口咽部定植菌向下蔓延至支气管-肺部。(3)医源性侵入性操作：如机械通气时间，研究报告通气时间每延长1 天，发生肺部感染的危险增加1%，也是导致VAP升高的因素。此外与呼吸机管道、吸痰管等污染以及医护人员手卫生不到位有关。(4)普通病房广谱抗菌药的联用、滥用，引起体内菌群失调，导致气管内细菌的定植和多重耐药菌株的出现。(5)病情危重长期卧床、预防应激性溃疡而常规使用抗酸剂等，改变了胃内酸环境，增加了胃内容反流、误吸导致感染的风险。
呼吸机相关性肺炎是医院获得性肺炎中最严重的类型，是机械通气治疗的常见并发症和导致死亡的重要原因[4]。VAP的病原菌菌谱取决于多种因素，包括机械通气时间的长短、患者的基础疾病、抗生素的预防应用、上皮上寄植的菌群、诊断方式等。需氧革兰氏阳性菌、需氧革兰氏阴性菌、厌氧菌、真菌、病毒等都可以引起VAP。本研究显示，G-杆菌仍是VAP最主要的病原菌，占总菌株的67.76%，与文献报道相符，其中前三位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌。目前鲍曼不动杆菌已上升成为VAP首位致病菌。与藤风兰[5]进行的荟萃分析研究结果相符。本研究分离的革兰氏阴性杆菌.近年来泛耐药鲍曼不动杆菌感染逐年上升，耐碳青霉烯类的泛耐药鲍曼不动杆菌可引起院内感染爆发。
同时G+球菌感染不能忽视。虽然G+球菌总体在本研究中占比不高，但耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA(MRSE)比例占70%，说明MRSA仍是我科VAP的主要革兰阳性菌 ......
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