腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫颈癌与开腹手术的对比分析(2)
 |
| 第1页 |
参见附件(3978KB，3页)。
1.4 观察指标 包括手术时间、术中出血量及输血量、淋巴结切除数目、肛门排气时间、保留尿管时间、术后住院时间以及手术并发症如术中脏器损伤、尿潴留、肠梗阻、淋巴囊肿等。
1.5 随访 随访方式为门诊复查及电话。随访内容包括阴道及盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、盆腹腔B超，必要时行CT或MRI 检查。随访周期为术后1月、3月、6月、1年各1次，以后每年1次。随访时间从患者手术后出院开始计算，截止至2011年7月。
1.6 统计方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，包括x2分析，成组t检验，计量资料采用均数±标准差，以P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 该两组病例的年龄、体重指数(BMI)、临床分期、病理类型、组织分化程度及既往腹部手术史(见表1)，均无统计学差异。
表1 腹腔镜组与开腹组患者的临床资料
2.2 手术相关情况 腹腔镜组中1例患者术中探查：一枚肿大淋巴结与左侧髂血管及其下方闭孔神经粘连致密，直径约4cm，分离困难，改开腹手术，其余39例均手术成功，手术时间165-290分钟，平均231.49分钟，术中出血100-1000ml，平均312.86ml，1例患者术中输红细胞2u，平均切除盆腔淋巴结25.26枚、腹主动脉旁淋巴结6.27枚(10例患者)。开腹组40例患者均手术成功，手术时间125-230分钟，平均152.39分钟，术中出血200-1500ml，平均600.0ml，3例患者术中输红细胞4u，平均切除盆腔淋巴结25.08枚、腹主动脉旁淋巴结4.50枚(11例患者)。该两组的手术时间、术中出血量及肛门排气时间均有显著性差异(P<0.05)，但两组的淋巴结切除数目、保留尿管时间及术后住院时间等指标均无显著性差异(见表2)。
表2 腹腔镜组与开腹组的手术相关情况
2.3 手术并发症 腹腔镜组术中输尿管损伤1例，术后并发症13例，其中输尿管阴道瘘2例，尿潴留9例，淋巴囊肿2例。开腹组术中膀胱损伤1例，术后并发症15例，其中尿潴留10例，肠梗阻1例，腹部伤口裂开3例，淋巴囊肿1例。腹腔镜组和开腹组的术后并发症率分别为32.5%(13/40)、37.5%(15/40)，无显著性差异。
2.4 术后辅助治疗 依据术后病理学检查，腹腔镜组阴道切缘阳性2例，宫旁转移2例，脉管浸润17例，淋巴结转移6例；开腹组脉管浸润10例，淋巴结转移8例，术后均行放射及化学辅助治疗。
2.5 随访 80例患者均定期随访，随访时间11-32个月，至今尚无复发病例。
3 讨论
1992年Canis等[1]首次报道了腹腔镜广泛子宫切除+腹主动脉旁+盆腔淋巴结清扫术用于一例Ⅰa2期宫颈癌患者的治疗。迄今为止，国内外文献已有逾千例腹腔镜广泛子宫切除用于宫颈癌治疗的报道[2]。腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除和/或腹主动脉旁淋巴结切除可作为宫颈癌手术治疗的选择方式之一，安全可行，并显示出一定的优势 [3]。
腹腔镜借助其“内窥”作用及局部放大作用，能更好地暴露盆腹腔狭小的空间，提高操作的准确性及手术的彻底性。腹腔镜手术器械如双极电凝、Ligasure、超声刀的广泛应用，促使腹腔镜手术安全性不断提高，手术适应证不断扩展。在本研究中先后引进了Ligasure、超声刀，使手术更安全便捷。尤其超声刀的使用，集分离、凝固及切割功能于一体，明显缩短手术时间的同时，也提高了手术的安全系数。在本研究中两组的淋巴结切除数目相当，腹腔镜组的平均术中出血量仅约为开腹组的1/2，术后输血的病例数亦少于开腹组。
腹腔镜手术与开腹手术相比，腹部切口小，进、关腹时间短，无需排垫肠管，术后伤口愈合快，肛门排气时间缩短，患者伤口疼痛轻，下床活动早，有利于盆腹腔引流液的排出，降低了术后病率，同时也减少了如肠梗阻、静脉血栓的形成和盆、腹腔内器官粘连等并发症的发生。在本研究中腹腔镜组伤口均如期甲级愈合，肛门排气时间较开腹组明显缩短，无1例发生肠梗阻及静脉血栓。
腹腔镜下广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术常见的并发症包括术中脏器损伤、血管损伤与出血、术后淋巴囊肿形成等。在本研究中腹腔镜组术中输尿管损伤1例，2例术后10-14天出现阴道漏尿，静脉肾盂造影提示输尿管阴道瘘，转综合医院泌尿科治疗。输尿管的损伤分为直接损伤和间接损伤，直接损伤是在手术时直接损伤引起，包括剪断、误扎、电灼伤等；间接性损伤即输尿管瘘，多为术中游离输尿管范围广，损伤了输尿管鞘膜，影响了输尿管局部血供，导致迟发性缺血、坏死而形成尿漏，多在术后 10-20天出现，为严重的手术并发症。因此必须熟悉输尿管的解剖和毗邻关系，术中分离止血时尽可能避免大面积电凝，对紧邻输尿管组织的离断，应尽量使用超声刀或剪刀，术中遇较大出血应沉着冷静地处理，必要时及时中转开腹手术，避免盲目追求微创而造成重创。术前根据患者的具体病情充分估计术中难度，必要时术前行输尿管支架置入[4]。
本研究随访时间11-32个月，至今尚无复发病例，限于时间限制，缺乏长期随访数据研究分析。复发率及生存率是充分评估腹腔镜手术的远期疗效的有效指标。Spirtos等[5]通过对78例行腹腔镜广泛全子宫及盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术的Ⅰa2-Ⅰb2期宫颈癌患者至少3年以上的随访，5年无瘤生存率为89.7%。Sobiczewski等[6]对22例行腹腔镜广泛子宫切除及58例行同类开腹手术的Ⅰa-Ⅱa期宫颈癌患者进行随访，3年无瘤生存率分别为86%及82%，复发率分别为13.6%及12%，均无统计学差异。
总之，腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的短期及长期疗效，均与开腹手术相当，而且具有出血量少、创伤小、术后恢复快等优点，可作为早期子宫颈癌手术治疗的选择方法之一。
参考文献
[1] Nezhat CR, Burrell MO, Nezhat FR, et al. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:864-865.
[2] Zakashansky K, Bradley WH, Chuang L, et al. Recent advances in the surgical management of cervical cancer. Mt Sinai J Med. 2009; 76:567-76.
[3] Zakashansky K, Chuang L, Gretz H, et al ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3978KB，3页)。