Supreme喉罩在妇科腹腔镜手术全身麻醉中的应用
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中图分类号：R614文献标识码：B文章编号：1005-0515(2011)12-100-02
全麻患者行气管内插管时，由于置入喉镜，显露声门和套囊充气等操作常引起反射性血压升高和心率增快等插管应激，且可造成牙齿脱落或断裂，唇、咽喉粘膜损伤出血，下颌脱臼，声音嘶哑等并发症。20年来声门上通气装置一喉罩通气道(1aryngeal mask airwayLMA)替代气管内插管在某些手术的全身麻醉呼吸管理中取得了公认的临床效果。第三代Supreme喉罩(Supreme laryngeal mask airway)是在原有喉罩的基础上又增加了一根食道引流管，对反流、误吸有了很好的预防作用，它能为患者提供更安全、舒适、创伤轻微、副作用小的通气方式[1]。本研究通过比较Supreme喉罩和气管内插管全麻对患者血流动力学的影响和拔管期不良反应以及麻醉相关并发症，从而探讨Supreme喉罩在妇科腹腔镜手术全身麻醉中应用的可行性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年2月至2010年5月在锦州市妇婴医院麻醉科行择期妇科腹腔镜手术病人60例，术前检查无心、肺、肝、肾及内分泌系统性疾病，无胃食管返流、咽喉肿痛、气道梗阻、张口度受限、肺顺应性过低等喉罩应用禁忌证，ASA分级均为I一Ⅱ级。其中子宫切除术31例，卵巢囊肿切除术20例，宫外孕9例。随机分为喉罩组(A)和气管导管组(B组)，每组30例，气管导管或喉罩置入两次以上的病人排除此研究。
1.2 方法 所有患者术前禁食8h，禁水6 h，术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1，戊乙奎醚1 mg，人手术室后建立静脉通道，常规输注乳酸钠林格液。连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、 血氧饱和度(SpO2 )及脑电双频指数(BIS)。所有患者均采用同一种麻醉诱导方案，麻醉诱导依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4μg·kg 、依托咪酯0.2～ 0.3 mg/kg 和阿曲库胺0.5 mg/kg.面罩给氧去氮后置人喉罩或气管导管。喉罩组根据患者体重选择Supreme (30～50 kg患者用3号、51～70 kg患者用4号)喉罩，置人后喉罩套囊充气20～30 ml并判断位置是否正确，判断标准：① 正压手控通气，气道压增至30 cm H2O无泄漏，胸廓起伏好， PETCO2波形显示正常。②听诊双肺呼吸音清晰、对称，口腔处无漏气，位置确定后进行固定。气管插管组采用ID 7.0气管导管，用常规双肺听诊法确定导管的位置和深度。两组置人成功后均接多功能麻醉机，行间歇正压通气，设定呼吸参数(呼吸频率12-14次/min，潮气量8-l0ml/kg，吸呼比1：2)，术中氧流量1.5 L/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETC02)35—45mmHg，术中根据呼末二氧化碳分压调节潮气量和呼吸频率。麻醉维持以丙泊芬5-8mg/kg·h，瑞芬太尼10-12ug/kg.h微量泵泵注，，维持BIS值在40～60之间，间断给予阿曲库铵维持肌松作用。至缝合切口时停用全麻药。自主呼吸恢复后，常规以新斯的明和阿托品拮抗肌松药残余作用，符合拔管指征后拔除气管导管或喉罩。
1.3 观察指标 a观察和记录两组患者麻醉前(T0)、插入气管导管或喉罩后即刻(T1)、、插入气管导管或喉罩后5min(T2)、术后拔出气管导管或喉罩后即刻(T3)、拔出气管导管或喉罩后5 min(T4)的SBP、DBP、HR和SpO2。观察和随访两组患者拔管期不良反应和术后麻醉相关并发症。统计拔出喉罩/气管导管期间呛咳及低氧血症发生率，观察术后躁动、恶心、呕吐、咽喉痛及返流误吸情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 12.0统计软件。计量资料采用均数±标准差(x ±s)表示。组间比较采用 检验；计数资料比较采用x2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 两组患者年龄、体重和手术时间，组间差异无显著性(P>0.05)见表1
表1 两组病人一般资料
2.2 两组患者SBP、DBP、HR及SPO2麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；与麻醉前比较，B组在插入气管导管或喉罩后即刻HR、术后拔出气管导管或喉罩后即刻SBP、DBP及HR明显升高(P <0.05)；A组SBP、DBP及HR在麻醉前、置入喉罩时、术后取出喉罩时变化不大(P>0.05)；与A组比较，B组在插入气管导管或喉罩后即刻、术后拔出气管导管或喉罩后即刻，SBP、DBP及HR增高明显(P<0.05)。见表1。
表2 两组病人不同时点SBP、DBP、HR、SpO2比较(x±s )
注：与A组比较，*P<0.05；与T0比较,#P<0.05
2.3 与A 组比较，B组在拔出喉罩/气管导管期间呛咳及低氧血症、术后咽喉痛发生率明显增高(P<0.05)，均无返流误吸发生。见表2
表3 两组患者拔出气管导管或喉罩后麻醉并发症发生率的比较[例(%)]
注：与A组比较，*P<0.05
3 讨论
腹腔镜下行妇科手术具有微创、恢复快、痛苦小等优点，但是它需要在二氧化碳(CO2)气腹和头低位等条件下实施，会引起膈肌上移，胸肺顺应性减少，从而影响患者呼吸，因此腹腔镜手术多主张气管内插管全身麻醉下控制呼吸，全身麻醉因插管及拔管期刺激较大，常使得交感神经系统过度兴奋，儿茶酸胺释放增加，易引起不良心血管反应，如血压升高、心率增快、心律失常等[2]，还有可能致某些呼吸道并发症如喉痉挛、支气管痉挛、呕吐误吸及肺部感染等[3] 。喉罩作为一种通气道，置人相对简单，很少出现呼吸道损伤，喉罩对气道刺激小，易于维持血流动力学稳定，应激反应轻微[4] ，已广泛用于各种手术麻醉.本研究结果显示，A组在麻醉诱导插人喉罩后即刻的BP、HR明显低于B组(P<0.05)；这说明在同样的诱导情况下，喉罩置入的应激反应比气管插管要少的多，这可能与置人喉罩无需喉镜的帮助和喉罩不插入声门有关。而B组在拔管后即刻的BP、HR均明显高于A组(P<0.05)，说明拔管期气管导管组同样出现明显的应激反应，心率和血压显著上升，因为此时麻醉己减浅，气管导管的刺激较大，患者难以耐受，而喉罩组则无这一明显反应，说明插喉罩在减少心血管应激反应方面优于气管插管，与郑颖等[5]的研究结果一致,这也体现了喉罩在苏醒拔管期的优越性。两组病人在拔管时均未发生返流误吸，喉罩组拔管时低氧血症、呛咳和术后咽痛的发生率明显低于气管导管组(P<0.05) ......
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