切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折的体会
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【摘要】目的 探讨跟骨骨折切开复位钢板内固定治疗临床疗效。方法 2009年1月至2011年1月采用切开复位钢板内固定治疗21例跟骨骨折患者，其中男14例，女7例；年龄23～50岁，平均35.2岁。应用CT扫描Sanders[1]分型:Ⅱ型(A 3例，B4例) ，Ⅲ型(AB6例，AC6例)，Ⅳ型(2例)。受伤至手术时间为5～9天，平均6.5天。结果 21例患者术后获12.5个月(12～14个月)随访，X线片示跟骨高度、宽度、长度及外形恢复基本正常；愈合时间平均8周(7～10周)，完全负重时间平均为13周(12～15周)，逐渐开始正常活动。Kerr[2]跟骨骨折百分评分系统评定，其中优12例，良8例，差1例，极差0例。优良率为95.2%。无内固定失败患者。结论 21例患者术后未出现畸形愈合等并发症，降低致残率，是治疗跟骨较理想有效方法之一。
【关键词】跟骨 骨折 钢板 固定术 内
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-125-03
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，占全身骨折的1~2%，占跗骨骨折的60%，致残率高达30%[3], 尤其是关节内骨折，如果治疗不及时或方法不当,常遗留严重后遗症,影响正常生活。2009年1月至2011年1月采用切开复位钢板内固定治疗21例跟骨骨折患者，疗效满意，现报告如下：1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例 ，男14例，女7例；年龄23～50岁，平均35.2岁。骨折Sanders类型：Ⅱ型(A 3例，B 4例) ，Ⅲ型(AB 6例 ，AC 6例)，Ⅳ型(2例)。年龄23～50岁，平均35.2岁。所有患者均为新鲜性闭合性骨折，2例双侧跟骨骨折，3例合并腰椎骨折。致伤原因：均为高处坠落足跟先着地造成。术前行绝对卧床休息，抬高患肢，同时静脉给予脱水剂消肿。受伤至手术时间为5～9天，平均6.5天。
1.2 手术方法
手术前用1:5000高锰酸钾溶液泡脚1~2次。手术在C型臂X线机监视下进行。3例采用全身麻醉，其余18例采用腰硬联合麻醉。单侧骨折取侧卧位，双侧骨折则取俯卧位；大腿根部置气压止血带。取患足跟外侧L形切口；纵形切开跟腱和腓骨长短肌腱之间，向下至外踝尖部水平折向足尖，位于足底皮肤之间；切开皮肤后，从骨膜下翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲以扩大显露并保护位于皮瓣中的腓肠神经。掀起跟骨外侧壁，显露后关节面，寻找骨折线，认清关节面骨折情况，取出载距突关节面外侧压缩移位的关节内骨折块。使用Schanz针牵引跟骨，先内翻跟骨结节，同时向下牵引，再外翻，纠正跟骨短缩及跟骨结节内翻，使跟骨内侧壁复位，用克氏针维持复位。然后把取出关节面骨折块复位，放回外侧壁并恢复Gissane角和跟骰关节，克氏针临时固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位,查看跟骨后关节面是否完全复位。术中根据压缩、骨量丢失严重情况取自体髂骨移植。如果复位欠佳，可以考虑内外联合切口。根据骨折类型选用Ⅰ型或Ⅱ型跟骨钢板和全螺纹螺丝固定。螺丝固定外侧壁到对侧载距突下骨皮质上，保证固定可靠。伤口放置引流管，关闭切口，根据粉碎情况石膏托外辅助。
1.3 术后处理
术后抬高患肢，全身应用抗生素5~7d，引流管24~48 h拔出，麻醉过后，肌肉等长收缩，切口不痛时逐渐非负重活动关节,功能锻炼，2周拆线。出院后每个月门诊摄片1次，根据骨痂生长情况逐步增加负重，12~15开始正常活动。
2 结果
21例患者切口均在2周愈合，未出现切口皮肤坏死、感染并发症。术后获12.5个月(12～14个月)随访。X线片示跟骨高度、宽度、长度及外形恢复基本正常，愈合时间平均8周(7～10周)，完全负重时间平均为13周(12～15周)，逐渐开始正常活动。Kerr跟骨骨折百分评分系统评定，其中优12例，良8，差1例，极差0例。无内固定失败患者。6个月后取出内固定物。典型病例图片见下图。
图表 1男,年龄:37岁,高处坠落伤,术前正侧位X线片.
图表 2 该患者术前CT片:Sanders Ⅱ型骨折,
图表 3 术后X线片,Bǒhler角和Gissane角分别是35°和120°,跟骨高度,长度,宽度及关节面恢复良好
3 讨论
随着建筑业快速发展，跟骨骨折较为常见，其中以青壮年最为常见，并发症多，治疗难度大。随着患者对生活质量要求提高,对于此种骨折及时治疗，尤为重要。针对跟骨骨折Sanders I型,采用石膏固定治疗可以达到疗效。对于Sanders Ⅱ～Ⅳ型近年来对其多提倡切开复位钢板内固定手术治疗，可以恢复跟骨距下后关节面的相对解剖关系即Bǒhler角和Gissane角,同时恢复跟骨宽度、高度、长度、外形及关节面平整，避免了畸形愈合后所带来相关并发症，提高了治疗效果。
以往跟骨骨折治疗方式选择存在争议，认为手术治疗的并发症多而复杂[4],手术治疗与非手术治疗效果无差别，常行保守治疗包括单纯石膏外固定和撬拨复位石膏外固定，常会出现以下问题：①未能对骨折块有良好复位效果，尤其对粉碎性骨折固定效果极不可靠，容易发生骨折块再移位。尤其经皮撬拨复位克氏针内固定+石膏外固定,容易钉道感染，甚至出现骨感染，影响骨折愈合；②复位不彻底，足弓结构不能保证，常出现负重区有异常突起，骨折愈合后患者有“杠脚”感，行走不便，严重影响了工作和学习；③长时间石膏外固定，踝关节、距下关节等得不到早期功能锻炼，导致关节僵硬，加剧距下创伤性关节炎发生；④关节面不匹配，软骨磨损导致自发性距下关节不全性融合，严重影响关节活动，加速患肢蜕变。非开放性治疗方式疗效不满意，现已很少采用[5]。
跟骨骨折予切开复位钢板内固定处理起来较容易，最大限度地恢复跟骨的解剖形态，包括高度、宽度、长度和关节面平整。①可以把塌陷和粉碎跟骨后关节面解剖复位。②骨折块软组织松解，使复位变的容易，掀开外侧骨皮质，内侧复位有了保证，纠正短缩、增宽等畸形,③钢板支撑力度大、可靠，螺丝钉把持力强，能够对骨折块之间加压，促进骨折愈合，使骨折后增加宽度恢复受伤前水平。④距下关属于微动关节，早期功能锻炼磨造关节面，使之相匹配，可以进一步提高手术疗效[6]。
本组病例所用的跟骨钢板均为可塑形钛板,俞光荣[7]等对其进行生物力学研究,得出结论是跟骨在钢板固定后跟骨在该钛板固定后,最大承载能力能达到6230N,较正常足承载力高,说明它能满足足部稳定性要求。它由前、中、后三部分构成，后部分上中下三臂，夹角成30°，成扁形分开。前、中、后部上臂连成夹角为130°，与Gissane角相吻合，可理想地通过螺丝钉与内侧壁，载距突连接夹持，支持固定丘部后关节面及跟骨前部；其后下部固定体部和结节部，很好地维持Bǒhler角。尽可能重建跟骨外形,恢复关节面的平整。理想的复位和坚强固定是取得优良效果的关键。
手术治疗给跟骨骨折患者带来了理想的疗效。但治疗过程中需注意几点:①粉碎性骨折有突出骨块压迫皮肤组织者，应急诊手术；②局部软组织肿胀严重 ......
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