急性期脑卒中偏瘫患者的规范化康复护理体会
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【摘要】目的 探讨急性期康复护理对改善脑卒中偏瘫患者运动功能障碍的效果。方法 对52例脑卒中病人进行一对一康复护理，进行床上锻炼、桥式运动、坐位训练、站位训练等训练，每日2次，每次30 min～45min，入院后6周对患者治疗前后肌力进行比较。结果 患者肌力较前明显提高。结论 急性期规范化康复护理有利于患者肢体功能恢复，能提高患者生活质量。
【关键词】脑卒中 偏瘫 康复护理
中图分类号：R473.5 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-144-02
目前，我国脑卒中的发病率呈上升趋势，年发病率为150/10万，而生存的病人中至少有一半留有不同程度的残疾，因此脑卒中也成为最重要的严重致残疾病[1]。偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中等导致的以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。康复护士运用大脑对侧支配理论、大脑两半球之间即存关系理论、神经再生和大脑可塑性理论[2]对脑卒中偏瘫患者进行康复护理，对患者预后起到了重要作用，可使肢体残存功能得到恢复，最大限度地降低致残率，减少并发症，促进运动功能的恢复，提高患者的日常生活活动能力(ADL)，为患者回归社会创造条件。我院从2007年1月～2008年2月将现代康复的理念与早期临床护理相结合,对52 例脑卒中患者入院6周内实施心理护理和康复措施的早期介入,效果显著,现将护理体会报告如下：
1 临床资料
52 例脑卒中患者中,男28 例，女24 例，年龄46～80岁，平均63 岁，其中出血性脑卒中15 例，缺血性脑卒中37 例。肢体肌力Ⅱ级以下者30 例，Ⅲ级以下者12 例，所有患者均经头颅CT或MRI 证实确诊后，经对症治疗、早期康复护理，入院6周后肌力提高Ⅱ级以上者40例(明显改善)，肌力提高Ⅰ级以上者9 例(改善)，肌力无明显改善者3 例。
2 护理
2.1 急性期的康复护理
急性期是指病情尚未稳定的时期。当病人发生脑卒中后, 如生命体征稳定, 神经系统症状无进一步损害的征象, 一般48～72小时后即可进行康复介入。因为中枢神经系统在结构和功能上具有代偿和重组能力, 脑血管病病人在早期进行肢体康复训练能够刺激部分脑细胞产生功能代偿, 使神经系统尽快建立新的联系, 促使肢体机能早日康复, 而且在发病早期肢体机能有着自然恢复的趋势,是肢体康复训练的最佳时期。
2.1.1 保持抗痉挛体位(良肢位)
所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现, 保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。在此阶段, 康复护师必须取得家属的配合, 并教会他(她) 们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位。良肢位的姿势要点如下：(1)仰卧位：为防止肩关节半脱位，患侧肩关节下垫一小枕，可以起到预防肩关节下坠、后缩的作用。为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的水肿，将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，在患侧臀部垫一个大枕使骨盆向后倾，大腿外侧腘窝处分别摆放支持物如枕头、砂袋、毛巾卷，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节轻度屈曲。(2)健侧卧位：健侧在下，患侧在上。头部枕头不宜过高。患侧上肢下垫一枕头，使患侧肩部前伸。肘关节伸展，前臂旋前，腕关节背伸。患侧骨盆旋前，髋、膝关节自然呈半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位。身后可放置一枕头支撑身体，使身体呈放松体位。(3)患侧卧位：患侧在下，健侧在上。患侧上肢前伸使肩部向前、上臂前伸以避免肩关节受压和后缩，肘关节伸展、手指张开、掌心向上。健侧下肢在前置于枕上，患侧在后即患侧髋关节微后伸，膝关节略屈曲[3]。
表1 功能性活动中对抗患肢痉挛的位置
表2 卧位抑制痉挛姿势
2.1.2 体位变换 偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同, 功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位,即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。而良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位,如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能。因此,为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮和肺部感染，,应及时变换体位。另外由于仰卧位易强化伸肌优势，健侧侧卧位易强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位易强化患侧伸肌优势，故不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般60～120min 变换体位一次[4]。
2.1.3 按摩及关节被动运动 主要是为了预防关节活动受限(挛缩)，另外可能有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。对腰骶部及肢体进行按摩，尤其要防止尾骶部褥疮的发生，注意患侧手背及下肢的按摩，先用热毛巾进行按摩，这样有利于改善血液循环，可消除肿胀，缓解疼痛，促进肢体功能恢复。睡气垫床，也可起到一定的局部按摩的作用。用手按摩时应轻柔缓慢进行，对瘫痪肌群要予以按摩揉捏，对拮抗肌肉予以安抚性推摩，使其放松。按摩后要对各种关节进行被动活动，先大关节，后小关节，3～5min/次，3～5次/d[5]，对髋关节及肘关节活动时手法要柔和，按摩时带有轻度牵拉动作，使各关节间隙被动增宽，减少粘连，进行被动牵张运动，延迟肌肉挛缩，但幅度不宜过大，以80°为宜，避免发生骨化性肌炎。进行被动活动先从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围做患侧练习。一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展屈曲、肘关节伸展，腕和手指伸展。髋关节外展和伸屈、膝关节伸展、足背屈和外翻。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做3～5遍。较长时间卧床者尤其要注意做两侧关节被动活动。
2.1.4 饮食管理办法 有意识障碍和吞咽障碍者经口进食易误吸，发生吸入性肺炎，通常需靠静脉补充营养，如3d 后仍不能安全足量的经口进食，可鼻饲营养。对摄食及吞咽障碍的各个部位进行训练，增加病人的协调功能，避免发生咽性肺炎。用棉签蘸少许冰冻的水刺激咽部，嘱病人做吞咽动作，在吞咽动作进行有效后方可行摄食训练，进食时先从少量开始，然后酌情增加至1汤匙，每次进食后，嘱病人反复吞咽适量的水，既有利于刺激诱发吞咽反射又能达到去除咽部残留食物的目的，训练过程中不断调整食物的量与性状，从流质、半流质到软食，直到病人进食时不致引起呛咳及外漏[6]。另外要加强口腔护理。
2.1.5 二便管理办法 此期患者易出现尿潴留、失禁及便秘，必要时可给予导尿，应用开塞露、缓泻剂。注意预防泌尿系感染和压疮。
2.1.6 加强呼吸管理，防治呼吸系统并发症。
2.1.7 对家属进行脑卒中及其护理和康复知识的宣传教育和培训。
3 偏瘫康复的评价和方法
评价是康复医学的特征之一，是康复工作流程中的重要环节，是康复训练具有针对性、科学性、计划性的依据。评价贯穿于患者康复过程的始终，评价包括初期评价、中期评价和末期评价，患者入院后即进行初期评价，通过阅读病历、谈话、检查与测量，在全面分析的基础上，设定康复护理目标，制定训练计划；康复护理过程中严格执行康复训练计划，进行中期评价，出现变化时及时修改康复护理方案；出院前进行末期评价 ......
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