护理风险管理在乳腺癌患者术后化疗中的应用
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【摘要】目的 探讨护理风险管理在乳腺癌术后患者化疗中的应用。方法 对2009年8月-2010年7月在我院行乳腺癌术后化疗的患者进行回顾性调查，分析可能引起药物外渗的因素，并于2010年8月-2011年7月对护理人员进行护理风险管理措施。对实施前后药物渗出情况进行比较。结果 实施护理风险管理前，乳腺癌术后化疗患者药物渗出的发生率为6.5%，皮肤坏死的发生率为0.93%；实施护理风险管理后，化疗药物的渗出率为0.74%，无皮肤坏死的情况发生。结论 实施护理风险管理可以明显减少乳腺癌术后化疗患者药物渗出的情况发生。
【关键词】乳腺癌 手术 化疗 护理风险管理
中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2011)1-286-02
乳腺癌术后化疗是治疗乳腺癌术后患者的重要手段，常用的给药方法为静脉输液或局部注射，在给药同时如外渗或处理不当可导致局部组织红、肿、疼痛和炎性反应等不同程度的损伤，重者可导致局部组织坏死和溃疡。不仅给患者身体和精神上带来痛苦，而且增加治疗费用及影响后续治疗方案的实施，直接影响患者的生存质量[1]。有研究[2]报道，即使静脉穿刺一次成功，化疗药物的渗漏率也达到0.1%-0.6%，容易导致医疗纠纷。而乳腺癌术后又禁止在患侧上肢进行静脉输液和注射，血管选择受到限制，故其化疗过程更存风险。因此，为了规避护理风险，保障护理安全，减少药物外渗的发生，我科2010年8月—2011年7月对相关人员实施护理风险管理，收到良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2009年8月—2010年7月，在我科行乳腺癌术后化疗的患者共108例，已婚，病情为Ⅰ-Ⅱ期，均经手术前穿刺细胞学或术中、术后病理学检查确诊。分析2009年8月-2010年7月发生化疗药物渗出、皮肤坏死患者的情况，找出存在问题，并于2010年8月-2011年7月对护理人员进行护理风险管理干预，并选择同期患者135例，实施前后患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法。(1)成立护理风险管理小组。成立护理风险管理小组，由护士长、组长及1名管理员组成，制订有关操作流程及注意事项，制订具体的防止化疗药物渗出的预案及应急处理方案，在执行医疗护理操作中严格遵守操作规程。管理员负责培训、指导、资料收集、统计汇总、分析反馈工作。(2)制订护理风险管理方案。化疗前进行化疗药物的三级评估系统。在化疗前1天对患者的全身状况(包括静脉条件、化疗患者及其家属对化疗知识的了解程度、化疗药物的刺激强度等)进行全面评估并进行化疗知识的宣教。(3)加强护理人员的技术培训。全面地进行专科技术培训，特别关注低年资护士的培养，对从事化疗给药的护理人员进行系统专业培训，要求她们熟练掌握常用化疗药物相关知识、护理要点及出现药物外渗的处理方案，如化疗的适应症及化疗患者的必备条件，描述各种化疗药物的不良反应和机制及其护理应对方法。合理使用静脉，如腐蚀性药物必须选择粗、直的大静脉进行穿刺，最好采用PICC置管静脉输入。掌握输液技巧，输注前后以生理盐水或5%葡萄糖溶液冲管。若同时使用几种化疗药物，一般原则上先给予刺激性强的，其间用少量生理盐水冲管。同时根据药物刺激性的不同制订化疗过程中的巡视制度，掌握有关化疗护理技术。(4)加强护患沟通。在护理工作中，要建立良好的护患关系。对患者及家属进行相关知识宣教，告知患者尽量避免在化疗给药时移动肢体，保护好血管。将药物外渗产生的局部组织坏死等严重后果详细告知患者及家属，征得其签名同意后方进行化疗，以引起足够的重视。同时维护患者的知情同意权，使医患双方共同承担风险。(5)现场干预。由护士长、组长及管理员对病房正在行化疗的患者进行现场评估，评估内容包括：所使用的化疗药物、所选择的血管，如化疗血管的选择及化疗中的监护情况，PICC的护理，化疗急症的抢救等。每月评价护理风险干预措施的可行性和有效性，寻找不安全因素，改进工作环节，调整对策。采用发现问题-分析原因-予以整改-持续质量改进的管理模式。
1.3 观察指标。建立化疗药物渗出的登记表，内容包括化疗渗出的时间、部位、药物、面积大小、局部表现、患者的自我感觉、渗出后的处理和转归等。比较实施前后乳腺癌术后化疗患者的药物渗出及皮肤坏死情况。
1.4 数据处理。采用SPSS13.0软件包进行x2分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
实施护理风险管理前后乳腺癌术后化疗患者的药物渗出及皮肤坏死情况比较见表1。表1显示，实施护理风险管理后，化疗药物的渗出率较实施前显著下降，无皮肤坏死的情况发生。
表1 实施护理风险管理前后乳腺癌术后化疗患者的
药物渗出及皮肤坏死情况比较
3 讨论
风险管理是指对现有的和潜在的风险识别、评价和处理，以减少风险事件的发生，以及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[3]。在国外许多大医院已较早应用，而且已建立了有效规避医疗事故、医疗纠纷发生的医疗风险管理机制[4]。将风险化解到最小是医疗风险管理的职责。我国的医护人员风险意识淡薄，对医疗纠纷缺乏针对性预防措施，一旦发生纠纷难以拿出有力的法律依据，以致许多正常的医疗缺陷成为医疗纠纷的起因。因此，实施风险管理措施势在必行。
3.1 成立风险管理小组及管理方案在乳腺癌术后化疗患者中的作用。本研究通过对乳腺癌术后化疗的患者发生化疗药物渗出情况进行分析，找出根本原因，组织护理人员讨论及实施护理风险管理措施。我们通过成立护理风险管理小组及设立风险管理方案：责任护士-责任组长-护士长的三级评估分析和明确护理风险的环节。主要是责任护士初步排查之后，责任组长检查落实，护士长对疑点难点进行评估及提醒，使护理人员意识到化疗药物渗出的主要原因，充分认识到化疗药物的危害性及其对医疗护理质量的影响；强调了评估实践过程的监测和调整，提高了护士们的风险预测意识和鉴别能力。
3.2 加强护理人员技术培训和加强护患沟通为主的干预可降低化疗药物外渗的发生率。我科护士普遍年轻，缺乏足够的理性和经验知识，存在着一定程度的护理风险。通过培训后每位护士都能熟练掌握化疗专科知识，如化疗的适应症及化疗患者的必备条件，描述各种化疗药物的不良反应和机制及其护理应对方法，使她们识别了护理风险的环节，熟悉了化疗后如何监测局部穿刺血管静脉炎的发生和骨髓抑制等情况。对可能出现的风险进行预见，让护士了解自己在工作中面临的风险，降低风险的发生[5]。通过与患者进行沟通，让患者与家属共同承担护理风险，严格履行患者、家属签约制度，使“被动型”的护患模式变为“理想配合型”。对化疗药物的使用尤其是强刺激性药物的使用能充分了解，且向患者、家属说明治疗过程中可能存在的风险，争取他们最大程度的配合，如穿刺肢体制动等，如遇到需要大小便时能够及时与护士取得联系，减少了因患者的不知情而引发意外渗出。
3.3 现场进行干预是防止化疗药物渗出的必要措施。本研究通过开展系列教育项目后，还通过现场干预，不但了解了护理人员在临床上对各项措施的执行情况，而且使护士们的护理风险意识增强 ......
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