TCT与HPV-DNA检测配合阴道镜检查在宫颈病变中的诊断价值
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【摘要】目的 探讨应用宫颈液基细胞学检查(TCT)、高危型人乳头瘤病毒检测(HPV-DNA)配合阴道镜检查对子宫颈癌前病变的诊断价值。方法 收集本院2009年6月-2010年6月妇科门诊患者1121例行TCT筛查，并配以HPV—DNA检查，阳性者行阴道镜下活组织检查。结果 TCT异常98例，占8.74%，其中ASC-US 49例，低度鳞状上皮内病变28例，高度鳞状上皮内病变16例，宫颈鳞癌4例，腺癌1例。随细胞学诊断级别的升高，HPV感染率上升；高危HPV—DNA检出率随病变程度的加重呈上升趋势。结论 采用TCT及高危型HPV-DNA初筛，异常者配合阴道镜下活检，可提高宫颈癌前病变检出率。
【关键词】TCT HPV-DNA 阴道镜 子宫颈 癌前病变 诊断
中图分类号：R737.33 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-340-02
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌，位居第二。我国宫颈癌患病人数和死亡人数约占全世界的1/3。现已明确HPV感染是宫颈癌发生的主要病因。[1]宫颈癌的发生是一个连续的过程，即由细胞分化失调到不典型增生，到原位癌，最后发展成宫颈癌，该过程约需10年。因此，宫颈癌是一种可防、可治的疾病，关键是通过筛查，及早发现癌前病变，防患于未然。[2]该文对本院1121例妇科门诊患者进行TCT联合HPV-DNA检测，并对阳性病例辅以阴道镜下多点活检病理检查，以探讨TCT 与HPV-DNA检测和配合阴道镜活检在宫颈病变中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机收集2009年6月—2010年6月在本院妇科门诊行宫颈细胞学检查者1121例，对TCT检查异常者，进一步行HPV-DNA检测及阴道镜下活组织检查。年龄20—72岁，平均年龄37.28岁。检查原因有：体检，白带多，性交后出血，异常阴道出血等。
1.2 方法
1.2.1 采用新柏氏液基细胞学(TCT)进行宫颈细胞学检查。用子宫颈刷插入宫颈管内1cm，围绕宫颈顺时针方向旋转5圈收集宫颈外口及颈管的脱落细胞，放入盛有Thinprep细胞保存液小瓶中，应用新柏氏2000全自动制片，经细胞混匀，负压过滤膜采集，细胞转移等程序化处理制成薄层细胞片，95%乙醇固定后巴氏染色阅片。
采用通用TBS分级系统进行细胞学诊断：保存完好的上皮细胞覆盖率大于10%为满意涂片。诊断包括：正常或良性反应改变(WNL)；非典型鳞状上皮细胞(ASC)，包括未明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)及不排除高度鳞状上皮内病变(HSIL)的非典型鳞状上皮细胞(ASC-H)；低度鳞状上皮内病变(LSIL)；高度鳞状上皮内病变(HSIL)；鳞状细胞癌(SCC)；非典型腺细胞(AGC)；腺癌(AC)。TBS报告正常或良性反应改变为细胞学阴性，ASC-US及以上病变为细胞学阳性。
1.2.2 HPV-DNA检测 细胞学检查阳性病例均用特制无菌毛刷取宫颈分泌物，置毛刷于保存液中，送检。采用聚合酶链反应(PCR-荧光法)技术检测标本中的HPV-DNA，主要进行13种(16、18、31、33、35、39、45、51、56、58、59、68)宫颈癌相关HPV-DNA检测。诊断阳性指标：大于5.00e + 002。
1.2.3 阴道镜检查 对TCT阳性病例98例，行阴道镜下可疑部位多点取材，未见异常者在转化区3、6、9、12四点取材。采用徐州雷奥医疗设备公司的LEO-2100型阴道镜，主要对宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色血管和碘反应的征象进行观察定位活检。病理结果分为：①慢性炎症；②宫颈上皮内瘤变(CIN)，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌；③鳞状上皮癌(SCC)；④腺癌(AC)。
2 结果
2.1 TCT不同结果与HPV感染率的比较(详见表1)。可以看出随着细胞学诊断级别的升高，HPV感染率显著升高，经检验差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 TCT不同结果与HPV感染的比较
2.2 TCT检查与病理结果的比较(详见表2)。可看出随细胞学诊断级别的升高，高级别宫颈病变的检出率随之升高。
2.3 病理学、细胞学、HPV检测的比较(详见表3)。HPV和TCT均为阳性的患者中，CINⅢ及以上病变检出率最高，TCT阳性、HPV阴性的患者中CINⅢ及以上病变检出率低。
表 3 病理结果与细胞学、HPV检测的比较
3 讨论
3.1 TCT用于宫颈癌前病变的诊断价值。宫颈涂片筛查异常细胞是宫颈癌前病变筛查的主要手段。传统的巴氏涂片存在高达10%-20%的假阴性率[3]。为进一步提高检查的敏感性、特异性，目前采用液基细胞学(TCT)检测方法，标本取出后立即放入细胞保存液中，这样几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的细胞经处理，黏液、血液、炎细胞与上皮细胞分离，将有价值的细胞黏附在薄片上制成均匀的薄层涂片，提高了薄片清晰度和检出率。2001年再次修订的Bethesda系统，将鳞状上皮细胞异常分类细化。TBS以明确、恰当的方式表达细胞学判读的结果，便于与临床医师的交流沟通。
3.2 研究数据均显示，HPV感染是宫颈癌的主要致病因素。目前流行病学及生物学资料已证实HPV感染是宫颈癌及其癌前病变的主要病因。因此许多学者提出将检测HPV感染作为宫颈癌的一种筛查手段，尤其是高危型HPV感染与宫颈癌高度相关。本组资料中TCT结果为ASC、LSIL、HSIL的病例中高危型HPV感染率分别为30.61%、67.86%、75.00%。高危型HPV感染率在侵润癌为100%, 在CINⅢ或原位癌为81.22%，在CINⅡ为73.33% ，在CINⅠ为50.00%，由此得知随着细胞学及病理诊断级别的升高，HPV高危型感染率明显上升。
3.3 TCT与高危HPV-DNA检测联合阴道镜检查可早期、准确诊断宫颈病变。阴道镜是国内外学者公认的辅助诊断CIN的重要方法，临床上通常将阴道镜活检作为诊断宫颈病变的金标准。CIN在阴道镜下所表现的图像主要表现为血管异常(包括点状血管、镶嵌和异型血管)，醋酸白色上皮、白斑、腺开口白环和白色腺体。醋酸白色上皮最敏感但特异性低，镶嵌和点状血管敏感性低但特异性高。有学者报道[4]，醋酸白色上皮和白环如与点状血管和(或)镶嵌同时存在，特异性大幅提高，更有诊断意义；对宫颈细胞学检查异常或持续高危HPV病毒检测阳性患者均应行阴道镜检查。对阴道镜下有异常血管、醋酸白色上皮等异常图像病例应定位活检 ......
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