手术治疗30例三踝骨折的临床观察
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【摘要】目的 探讨切开复位内固定手术治疗三踝骨折疗效。方法 采用切开复位内固定手术对我院30例患者进行治疗，观察疗效。结果 术后获随访6～24个月，术后踝关节功能恢复良好，经改良Baird-Jacksan评分，优良率达86.7%，疗效满意。结论 通过切开复位，对骨折可靠稳定的固定，恢复踝关节的解剖关系，是临床治疗三踝骨折脱位的可靠办法。
【关键词】三踝骨折 手术治疗 内固定 疗效
中图分类号：R687.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515(2012)1-088-01
踝关节是人体的承重关节，几乎人体全部的重量都要出踝来承担，因此要求踝关节既要有一定的稳定性，又要具备灵活性。日常生活中踝关节易受到损伤，踝关节骨折是人体最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折总数的3.92%[1]。三踝骨折是踝关节骨折中较为严重的一种，不单是内、外、后踝的骨折，同时包含了一部分韧带损伤。如治疗不当，不能恢复关节的正常解剖位置关系，极易影响关节的稳定性及踝穴的完整性，影响患者的生存质量。我院2005年～2010年共收治30例三踝骨折患者，均采用切开复位内固定手术治疗，取得满意疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组三踝骨折患者30例，男18例，女12例，年龄21～58岁，平均39岁。根据Lauge—Hansen分类法，旋前外旋型l6例，旋后外旋型10例，旋前外展型4例。5例伤后6h内进行急诊手术，其余患者均待踝关节肿胀基本消退，择期手术，受伤至手术时间3.5～14d，平均6.5d。术前均行石膏托固定及抬高患肢，并予以对症治疗。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉，使用气囊止血。患者取平卧位，内侧采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口，后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X线片分析，较大的后踝骨折块复位后用布巾钳固定，通过将内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的小空隙观察后踝复位后关节面光滑，用2枚松质骨螺钉自后向前固定。对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状钢板固定腓骨骨折，用1～2枚松质骨螺钉经过钢板孔贯穿固定下胫腓联合，内踝可用较细的克氏针固定；对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜形Ⅱ度骨折，用1枚松质骨螺钉自骨折远端向前向上约30。斜向胫骨远端干骺部拧入固定，内踝骨折采用2枚松质骨螺钉垂直于骨折线固定。骨折复位固定完成后，C型臂X线机透视下观察关节面情况，活动踝关节，了解骨折块稳定后，止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。术后石膏固定，4W后去除石膏，开始踝关节功能锻炼。
1.3 疗效评价
本组患者随访6～24个月，平均18个月，骨折愈合时间12～15周。依据改良Baird-Jacksan[2]的主客观和X 线评价标准进行疗效评价。
2 结果
根据上述评分标准对术后疗效评价，30例患者中优：20例，良：6例，可：4例，差：0例，优良率86.7%，结果见表1。伤口均一期愈合，无骨折延迟愈合或不愈合，无钢板螺钉松动断裂现象。
表1 30例患者术后疗效(例，%)
3 讨论
三踝骨折后踝部多肿胀严重，伤后1～3d形成张力性水疱，严重影响术区的皮肤条件，使得手术的推迟。郭志辉等[3]报道，手术应选择在软组织愈合与肿胀消退时，一般需要6～12d，最佳手术时机是损伤后6h内与损伤后6～12d。由于踝部骨性突起，软组织覆盖少，皮下组织疏松，在肿胀严重时手术不仅增加术后感染的风险，而且会增加皮肤坏死的概率[4]。本组30例患者，除5例开放性骨折急诊6h以内手术治疗外，其余25例踝关节肿胀比较明显，伤后平均6.5d肿胀完全消退后行手术治疗，无感染和皮肤坏死患者，疗效令人满意。
胫骨下端与内外后踝的关节面构成踝穴，踝穴与距骨上面的滑车形成关节。距骨体在踝穴中活动，外踝及韧带对于维持距骨的正常位置稳定踝关节起着关键作用[5]。因此外侧复合的重新建立应优先于内踝的重建[6]。笔者认为，外踝骨折的良好复位和固定可以使内踝自然复位。由于1/3管形钢板具有维持长度，稳定性好的优点，本组使用1/3管形钢板固定腓骨，术后随访无1例发生内固定松动、断裂，固定效果优良。
目前有关三踝骨折采用何种手术方式和顺序可最大程度的恢复踝关节的正常解剖位置，观点尚不一致，尤其是对于难以充分暴露的后踝骨折，更是百家争鸣。笔者根据临床经验和熟悉的解剖技能，对本组患者采用：外-内-后处理顺序。后踝骨折的处理：后踝骨折的切开复位内固定主要依据撕脱骨折块的大小及移位情况。笔者对累及关节面25%以上的骨折块都行切开复位、内固定，术后X线片显示骨折块解剖复位。
参考文献
[1]刘景.三踝骨折60例临床观察[D].山东中医药大学,2007.
[2]Baird RA, Jackson ST. Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament ......
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