侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血的研究(2)
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1.2.3 腰大池置管引流术 单纯置管引流组在栓塞术后，联合治疗组在侧脑室穿刺引流术后，颅内压降至安全水平(小于300mmH2O)后，即可开始腰大池置管引流术。方法：用17G硬脊膜外穿刺针先按常规腰穿进行，穿刺成功后通过穿刺针将19G硬膜外麻醉管理器导入脊蛛网膜下腔，用胶布固定于脊柱正中线，从肩旁引出。调整滴速不超过2滴/分，接无菌引流袋持续引流。在引流过程中，每日1～3次等量生理盐水置换血性脑脊液。
1.2.4 拔管指征 脑室引流液及腰大池引流液变清，CT复查蛛网膜下腔高密度影消失，脑室系统梗阻解除，试夹管24～48h，临床症状无恶化，即可拔除脑室及腰大池引流管。
1.3 随访方法 在院患者直接行GOS评分，院外患者以电话随访。
1.4 统计方法 统计软件SPSS 12.0，两样本率比较的X2检验，两样本比较的t检验。
2 结果
2.1 两组症状体征消失时间比较治疗组与对照组相比，头痛、脑膜刺激征、意识障碍消失时间显著缩短， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组症状体征消失时间比较 (t/d，)
与对照组比较，*P<0.05。
2.2 临床疗效评定治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05);治疗组死亡率低于对照组，但差异没有统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 治疗组与对照组临床疗效比较
与对照组比较，*P < 0.05。
3 结论
侧脑室穿刺联合腰大池置管双向引流术在动脉瘤栓塞治疗结束后治疗重症蛛网膜下腔出血患者，其死亡率及恢复良好率优于单纯腰大池置管引流术，联合治疗患者蛛网膜下腔积血的清除时间明显缩短，减少脑积水的发生率，减轻了患者的症状。
4 讨论
动脉瘤性蛛网膜下腔出血是常见的脑血管疾病，其死残率高，30天的死亡率是46%[1],而重症蛛网膜下腔出血的死残率更高。重症蛛网膜下腔出血早期死亡及后遗症发生的原因除再出血外主要与大量出血后的继发病理损害有关。因此，能否早期彻底地清除蛛网膜下腔的积血是阻断出血后各种恶性循环，降低死残率的重要措施。
近年来，国内开展了腰穿脑脊液置换[2]、腰大池置管[3-4]等方法清除蛛网膜下腔积血，取得了一定的疗效。但贾氏微创法侧脑室穿刺联合腰大池置管脑脊液双向持续外引流术较以上方法具有如下优点：
4.1 能迅速降低颅压，解除急性梗阻性脑积水，防治脑疝的形成。
4.2 迅速、彻底地清除脑沟、脑池、脑室及腰蛛网膜下腔的积血，防治脑积水、脑血管痉挛，缓解脑膜刺激症状。
4.3 便于颅压的监测和管理。侧脑室引流管与脑室直接相通，其脑脊液的搏动与水平是观察颅压的直接指标。依据颅压的水平可精确地调节甘露醇等脱水剂的用量，避免单纯内科药物治疗下大剂频繁地使用脱水剂所带来的颅压波动与水电解质管理的难度，有利于防治再出血。
4.4 安全。因先行侧脑室外引流，降低颅压，使颅压平稳地过渡到安全水平后,再实施腰大池置管，避免了高颅压下腰穿放脑脊液致脑疝的危险性。
4.5 微创伤。腰大池置管操作同腰穿。贾氏微创法侧脑室穿刺所用YL-1型穿刺针，是小创伤一次性快速进取血肿的特制器具。由于该针的特殊设计，使得整个治疗过程中只需一次性微小针道创伤，而且利用颅骨自锁技术，降低了感染的发生率，延长了带管的时间，所治病例中有6例带管时间长达26天。而传统脑室置管时间不宜超过1周，否则常可引起严重的颅内感染[3]。
4.6 操作简单易行，熟练者数分钟即可完成侧脑室穿刺过程。
重症蛛网膜下腔出血患者沉积于蛛网膜下腔的血液是导致患者不良预后的主要因素之一，可导致脑血管痉挛、脑积水等一系列严重的并发症。尽快清除积血，可明显减轻患者临床症状，降低脑血管痉挛、脑积水等并发症的发生率，本研究证明，侧脑室穿刺联合腰大池置管双向引流术能够更快地清除蛛网膜下腔的积血，加速患者的恢复，改善预后，且简单易行，处理得当并不会增加患者的感染率，值得在临床治疗中推广。
参考文献
[1] Hop J W,Rinkel G J.Algra A,et al.:Case-fatality rates and functional outcome after subarchnoid hemorrhage:A Systematic Review[J] ......
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