浅谈宫内节育器的并发症及其防治
关键词 节育器;出血;疼痛;感染
宫内节育器(IUD)是一种安全、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活的避孕方法。一次放置长期避孕,深受广大育龄妇女的欢迎[1]。据统计,我国妇女避孕 80%以上使用IUD。近年来,由于手术操作水平不断提高,放置IUD并发症明显减少,但也不容忽视,现就IUD的并发症及防治情况介绍如下。
1、心脑综合反应
可能因为受术者过度紧张,术时扩张子宫内口或术中反复剌激,有时引起过强的血管-副交感神经反应,表现为心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、甚至呕吐,大汗淋漓,严重者可发生昏厥,抽搐等心脑综合症状,可发生于手术时或放置术后数小时内。
防治:术前做好宣教消术思想顾虑,手术操作轻柔。如发生该症状,立即让受术者平卧,脚腿抬高。不能立即恢复者,可用阿托品0.5-1mg肌注或缓慢静注,并立即抢救。
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2、出血
2.1术时,术后出血放置IUD术时或术后24h内出血量超过100ml者,或术后少量出血于7-14天出血量增加超过100ml者可诊断为放、取IUD后出血,出血多者可导致休克[2]。前者多系术中组织损伤所致,如子宫穿孔、宫颈管损伤、子宫内膜损伤等,后者多为局部子宫内膜受压坏死,感染引起,尤以哺乳期妇女多见,也见于人流同时放置IUD者。
防治:(1)术时出血应首先使用止血药及宫缩剂,及时补充血容量。疑有损伤应试行取出,并探测宫腔深度,切忌作诊断性刮宫,然后根据患者情况选择保守或腹腔镜治疗,严重者需行剖腹探查术。(2)放置数天后出血者首先给予止血、抗感染治疗,无效者应及时取出,同时予以诊断性刮宫,注意刮出物送。(3)如人流同时放置IUD后出血,应排除组织残留,如如有组织残留需取环并诊断性刮宫术。(4)提高术者操作技能是防止因损伤引起出血的重要因素。
2.2不规则阴道流血
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是临床最常见的并发症,表现为月经量增多或经期延长或点滴不规则出血,常发生于放置IUD后1年内,出血机制尚未完全阐明,比较一致认为系IUD的机械压迫引起子宫内膜和血管内皮损伤,释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质致血管渗透性增加。纤溶活性增加所致。
防治:(1)正确选择IUD类型及大小,掌握适应症和禁忌证,熟练掌握放环技巧,(2)若已发生月经紊乱,可适当选用抗溶药物、前列腺素合成酶抑制剂、类固醇及抗生素等药物,药物治疗无效者应及时取出IUD。
3、疼痛
根据疼痛发生时间分为:(1)早期疼痛:放环后10天内发生,与IUD机械刺激或化学刺激引起子宫强烈收缩有关。(2)延迟疼痛:疼痛持续10天以上,提示IUD大小与宫腔不匹配。一旦确诊宜取出或更换。(3)晚期疼痛:前两种类型疼痛缓解后4周以上出现,多见感染,IUD变形,嵌顿等因素所致。(4)性交痛:多系IUD尾丝过硬,过长或下移后刺激男性龟头引起。
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防治:应选择适当的IUD,明确疼痛原因后可对症处理,严重者常需取环。
4、子宫穿孔
放置IUD过程中手术器械或IUD损伤子宫壁致子宫穿孔。子宫穿孔可分为两种类型:
(1)急性穿孔:IUD放置时不慎或技术不熟练,直接穿透子宫壁进入盆腔或急性穿孔未及时发现,子宫创伤逐渐愈合,在取IUD时才发现。(2)慢性穿孔:是宫内IUD压迫宫壁逐渐移入子宫肌层所致(应属IUD异位范畴)。
防治:如为探针穿孔,IUD尚未入宫腔,病人情况良好者可保守治疗,严密观察生命体征和腹部体征的变化,使用抗生素预防感染及宫缩剂加强子宫收缩,促使穿孔处愈合。(2)若IUD放到子宫外,需在腹腔镜下取出,同时修补穿孔部位。(3)若合并脏器损伤或内出血应立即剖腹探查,针对损伤情况进行相应处理。
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5、感染
5.1、急性盆腔感染
放置IUD是一种宫腔操作,手术本身可能引起感染。国际上对IUD有关的感染有时间上的限制和明确的诊断标准[2],即感染一般在放置IUD后20天内发生,同时具备以下4项中的3项,前2项为必备条件:(1)阴道检查前,口腔体温≥38℃。(2)下腹部压痛及肌紧张。(3)阴道检查时宫颈举痛。(4)单侧或双侧附件压痛或伴有痞块。
5.2慢性盆腔感染
对IUD与慢性盆腔炎的关系意见尚不统一。国内外报道表明原有盆腔炎史者发生盆腔炎几率是一般妇女的5-8倍。IUD并发慢性盆腔炎原因可能与带器后阴道不规则出血或经期延长,有利于细菌生长繁殖导致细菌上行性感染所致,或尾丝易使阴道炎患者阴道内细菌上行感染有关。致病菌除一般的细菌外,厌氧菌、支原体、衣原体,尤其是放线菌感染占了重要的地位[3]。
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防治:选择合适人群,术中严格无菌操作,术后预防性使用抗生素。放置IUD后定期随诊。有明确感染者,应立即取出IUD并选用有效抗生素治疗,药物治疗无效的盆腔脓肿应经阴道后穹窿行切开引流术,必要时行宫颈分泌物培养及药物敏感试验后选择敏感药物,慢性盆腔炎尚可选择中药及理疗。术中做到严格无菌操作,放器后随访注意外阴、阴道及性生活卫生,对有盆腔炎者禁忌放器,如采取上述措施放取IUD所致的盆腔炎是可以避免的。
6、IUD异位
指IUD放置后不在子宫腔的正常位置上。
6.1 部分异位指节育器部分嵌顿入肌层 或下移。
6.2 节育器完全异位指节育器完全嵌入肌层。
6.3节育器子宫外异位指节育器异位在子宫外者(如腹腔、阔韧带内、子宫直肠窝、膀胱腹膜反折处、膀胱内等)。
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一般无症状多于取时才发现,结合X线透视、超声检查、宫腔镜、子宫碘油造影,以明确诊断。
防治:严格遵守操作规程,查明子宫位置大小,选择合适类型大小优质的IUD,哺乳期放置更应小心谨慎,一次带器不宜过长,绝经后及时取出。一旦发现IUD异位,应及时取出。当取环疼痛或困难时应怀疑存在IUD异位,不应强取,应根据IUD 异位情况进行处理:(1)若嵌顿在内膜下,可先用刮匙刮内膜后再取出。(2)IUD嵌入浅肌层,可在宫腔镜直视下钳住 IUD轻轻外拉取出。(3)IUD残留者,扩张宫颈口后,用有齿卵圆钳夹宫内残留部分带到宫口,再钳夹抽拉。(4)对于完全嵌入子宫肌层或断端残留肌层内者应剖腹或腹腔镜和宫腔镜下切开子宫取环。(5)子宫外异位应根据有无脏器损伤,经剖腹或腹腔镜下取环。
7、取IUD并发症
临床发生率较高,有时可导致严重的脏器损伤。多系术者未查清子宫位置和大小,取环前亦未行透视或超声检查,术中操作粗暴,强行钩取致取环钩损伤子宫壁甚至穿出子宫外,将肠管等脏器钩出引起严重并发症。故取环前,应常规检查了解IUD的位置,若环已异位,则应按上述方法进行处理。
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8、其他
8.1带器妊娠
IUD未放置到子宫底部或型号偏小、IUD异位等均可导致带器妊娠。国内外大量研究表时IUD并不增加异位妊娠的发生率[4],但随着带器时间的延长,尤其超过4年者,发生异位妊娠的机会将增大,估计与IUD产生的异物反应随时时间延长,影响也趋于稳定有关。带器妊娠可致胎儿损伤或畸形,故一旦发生带器妊娠,原则上应终止妊娠,同时取环。
8.2IUD脱落
据WHO报告,IUD放置后在第一年的自发脱落率约为5%-20%。近年IUD的不断研制改进,脱落率明显下降。IUD脱落与许多因素有关,如受器者的年龄、生育史、放置时间长短、何时放置等。年轻未育者宫腔狭小,子宫敏感,放器后易导致较强的排异性收缩。月经周期中IUD脱落易发生在月经来潮过程中,尤其是第一次月经。流产后或分娩后放置的IUD多在头3个月发生,若放置能维持3年,其脱落的发生率明显下降。
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防治:选择合适型号的IUD,置环后定期随访,可以预防和及时发现IUD脱落。
8.3 断裂、变形、脱结
发生率低,常与IUD质量和放置操作技术有关,随访中一旦发现,宜及时取出,可在宫腔镜下取环,切忌强行钩取。
8.4尾丝消失
病理情况时如合并子宫肌瘤、妊娠等,子宫大小形态发生改变,IUD的尾丝相对过短而缩至宫腔内或消失,可行B超检查以明确诊断及了解环的位置。
参考文献
1、张惜阴.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004,986
2、曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005,2687、2691
3、苟文丽吴连方主编.分娩学.北京:人民卫生出版社,2003,585
4、庄留琪.宫内节育器与宫外孕关系的研究.中国计划生育学杂志,1993.1(1):33, http://www.100md.com(朱其发 狄 平 张新香)
宫内节育器(IUD)是一种安全、长效、可逆、简便、经济和不影响性生活的避孕方法。一次放置长期避孕,深受广大育龄妇女的欢迎[1]。据统计,我国妇女避孕 80%以上使用IUD。近年来,由于手术操作水平不断提高,放置IUD并发症明显减少,但也不容忽视,现就IUD的并发症及防治情况介绍如下。
1、心脑综合反应
可能因为受术者过度紧张,术时扩张子宫内口或术中反复剌激,有时引起过强的血管-副交感神经反应,表现为心动过缓、心律失常、血压下降、面色苍白、头晕、胸闷、甚至呕吐,大汗淋漓,严重者可发生昏厥,抽搐等心脑综合症状,可发生于手术时或放置术后数小时内。
防治:术前做好宣教消术思想顾虑,手术操作轻柔。如发生该症状,立即让受术者平卧,脚腿抬高。不能立即恢复者,可用阿托品0.5-1mg肌注或缓慢静注,并立即抢救。
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2、出血
2.1术时,术后出血放置IUD术时或术后24h内出血量超过100ml者,或术后少量出血于7-14天出血量增加超过100ml者可诊断为放、取IUD后出血,出血多者可导致休克[2]。前者多系术中组织损伤所致,如子宫穿孔、宫颈管损伤、子宫内膜损伤等,后者多为局部子宫内膜受压坏死,感染引起,尤以哺乳期妇女多见,也见于人流同时放置IUD者。
防治:(1)术时出血应首先使用止血药及宫缩剂,及时补充血容量。疑有损伤应试行取出,并探测宫腔深度,切忌作诊断性刮宫,然后根据患者情况选择保守或腹腔镜治疗,严重者需行剖腹探查术。(2)放置数天后出血者首先给予止血、抗感染治疗,无效者应及时取出,同时予以诊断性刮宫,注意刮出物送。(3)如人流同时放置IUD后出血,应排除组织残留,如如有组织残留需取环并诊断性刮宫术。(4)提高术者操作技能是防止因损伤引起出血的重要因素。
2.2不规则阴道流血
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是临床最常见的并发症,表现为月经量增多或经期延长或点滴不规则出血,常发生于放置IUD后1年内,出血机制尚未完全阐明,比较一致认为系IUD的机械压迫引起子宫内膜和血管内皮损伤,释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质致血管渗透性增加。纤溶活性增加所致。
防治:(1)正确选择IUD类型及大小,掌握适应症和禁忌证,熟练掌握放环技巧,(2)若已发生月经紊乱,可适当选用抗溶药物、前列腺素合成酶抑制剂、类固醇及抗生素等药物,药物治疗无效者应及时取出IUD。
3、疼痛
根据疼痛发生时间分为:(1)早期疼痛:放环后10天内发生,与IUD机械刺激或化学刺激引起子宫强烈收缩有关。(2)延迟疼痛:疼痛持续10天以上,提示IUD大小与宫腔不匹配。一旦确诊宜取出或更换。(3)晚期疼痛:前两种类型疼痛缓解后4周以上出现,多见感染,IUD变形,嵌顿等因素所致。(4)性交痛:多系IUD尾丝过硬,过长或下移后刺激男性龟头引起。
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防治:应选择适当的IUD,明确疼痛原因后可对症处理,严重者常需取环。
4、子宫穿孔
放置IUD过程中手术器械或IUD损伤子宫壁致子宫穿孔。子宫穿孔可分为两种类型:
(1)急性穿孔:IUD放置时不慎或技术不熟练,直接穿透子宫壁进入盆腔或急性穿孔未及时发现,子宫创伤逐渐愈合,在取IUD时才发现。(2)慢性穿孔:是宫内IUD压迫宫壁逐渐移入子宫肌层所致(应属IUD异位范畴)。
防治:如为探针穿孔,IUD尚未入宫腔,病人情况良好者可保守治疗,严密观察生命体征和腹部体征的变化,使用抗生素预防感染及宫缩剂加强子宫收缩,促使穿孔处愈合。(2)若IUD放到子宫外,需在腹腔镜下取出,同时修补穿孔部位。(3)若合并脏器损伤或内出血应立即剖腹探查,针对损伤情况进行相应处理。
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5、感染
5.1、急性盆腔感染
放置IUD是一种宫腔操作,手术本身可能引起感染。国际上对IUD有关的感染有时间上的限制和明确的诊断标准[2],即感染一般在放置IUD后20天内发生,同时具备以下4项中的3项,前2项为必备条件:(1)阴道检查前,口腔体温≥38℃。(2)下腹部压痛及肌紧张。(3)阴道检查时宫颈举痛。(4)单侧或双侧附件压痛或伴有痞块。
5.2慢性盆腔感染
对IUD与慢性盆腔炎的关系意见尚不统一。国内外报道表明原有盆腔炎史者发生盆腔炎几率是一般妇女的5-8倍。IUD并发慢性盆腔炎原因可能与带器后阴道不规则出血或经期延长,有利于细菌生长繁殖导致细菌上行性感染所致,或尾丝易使阴道炎患者阴道内细菌上行感染有关。致病菌除一般的细菌外,厌氧菌、支原体、衣原体,尤其是放线菌感染占了重要的地位[3]。
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防治:选择合适人群,术中严格无菌操作,术后预防性使用抗生素。放置IUD后定期随诊。有明确感染者,应立即取出IUD并选用有效抗生素治疗,药物治疗无效的盆腔脓肿应经阴道后穹窿行切开引流术,必要时行宫颈分泌物培养及药物敏感试验后选择敏感药物,慢性盆腔炎尚可选择中药及理疗。术中做到严格无菌操作,放器后随访注意外阴、阴道及性生活卫生,对有盆腔炎者禁忌放器,如采取上述措施放取IUD所致的盆腔炎是可以避免的。
6、IUD异位
指IUD放置后不在子宫腔的正常位置上。
6.1 部分异位指节育器部分嵌顿入肌层 或下移。
6.2 节育器完全异位指节育器完全嵌入肌层。
6.3节育器子宫外异位指节育器异位在子宫外者(如腹腔、阔韧带内、子宫直肠窝、膀胱腹膜反折处、膀胱内等)。
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一般无症状多于取时才发现,结合X线透视、超声检查、宫腔镜、子宫碘油造影,以明确诊断。
防治:严格遵守操作规程,查明子宫位置大小,选择合适类型大小优质的IUD,哺乳期放置更应小心谨慎,一次带器不宜过长,绝经后及时取出。一旦发现IUD异位,应及时取出。当取环疼痛或困难时应怀疑存在IUD异位,不应强取,应根据IUD 异位情况进行处理:(1)若嵌顿在内膜下,可先用刮匙刮内膜后再取出。(2)IUD嵌入浅肌层,可在宫腔镜直视下钳住 IUD轻轻外拉取出。(3)IUD残留者,扩张宫颈口后,用有齿卵圆钳夹宫内残留部分带到宫口,再钳夹抽拉。(4)对于完全嵌入子宫肌层或断端残留肌层内者应剖腹或腹腔镜和宫腔镜下切开子宫取环。(5)子宫外异位应根据有无脏器损伤,经剖腹或腹腔镜下取环。
7、取IUD并发症
临床发生率较高,有时可导致严重的脏器损伤。多系术者未查清子宫位置和大小,取环前亦未行透视或超声检查,术中操作粗暴,强行钩取致取环钩损伤子宫壁甚至穿出子宫外,将肠管等脏器钩出引起严重并发症。故取环前,应常规检查了解IUD的位置,若环已异位,则应按上述方法进行处理。
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8、其他
8.1带器妊娠
IUD未放置到子宫底部或型号偏小、IUD异位等均可导致带器妊娠。国内外大量研究表时IUD并不增加异位妊娠的发生率[4],但随着带器时间的延长,尤其超过4年者,发生异位妊娠的机会将增大,估计与IUD产生的异物反应随时时间延长,影响也趋于稳定有关。带器妊娠可致胎儿损伤或畸形,故一旦发生带器妊娠,原则上应终止妊娠,同时取环。
8.2IUD脱落
据WHO报告,IUD放置后在第一年的自发脱落率约为5%-20%。近年IUD的不断研制改进,脱落率明显下降。IUD脱落与许多因素有关,如受器者的年龄、生育史、放置时间长短、何时放置等。年轻未育者宫腔狭小,子宫敏感,放器后易导致较强的排异性收缩。月经周期中IUD脱落易发生在月经来潮过程中,尤其是第一次月经。流产后或分娩后放置的IUD多在头3个月发生,若放置能维持3年,其脱落的发生率明显下降。
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防治:选择合适型号的IUD,置环后定期随访,可以预防和及时发现IUD脱落。
8.3 断裂、变形、脱结
发生率低,常与IUD质量和放置操作技术有关,随访中一旦发现,宜及时取出,可在宫腔镜下取环,切忌强行钩取。
8.4尾丝消失
病理情况时如合并子宫肌瘤、妊娠等,子宫大小形态发生改变,IUD的尾丝相对过短而缩至宫腔内或消失,可行B超检查以明确诊断及了解环的位置。
参考文献
1、张惜阴.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004,986
2、曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005,2687、2691
3、苟文丽吴连方主编.分娩学.北京:人民卫生出版社,2003,585
4、庄留琪.宫内节育器与宫外孕关系的研究.中国计划生育学杂志,1993.1(1):33, http://www.100md.com(朱其发 狄 平 张新香)