急性冠脉综合征早期应用辛伐他汀的临床研究(2)
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2010年5月1日
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2.2辛伐他汀治疗后血脂和hs-CRP:LDL-C由3.62±1.01)mmol/L降至(2.30±1.96)mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)由(1.43±0.41)mmol/L升至(1.64±1.59)mmol/L。差异有统计学意义。hs-CRP从(48.89±51.20)mmol/L降至(7.98±18.56)mmol/L,p<0.05.
2.3肝功能测定:出院时ALT>120U/L有61例(5.57%),AST>120U/L有49例(5.35%),均予辛伐他汀减半治疗。有2例因转氨酶达正常值5倍以上停用,停用后很快恢复正常。
2.4缺血事件发生率:心源性休克12例 、脑梗塞6例、接受PCI 9例,CABG 4例,共31例,仅占3.8%
3 讨论
大量研究表明,ACS大多是由于冠状动脉内粥样斑块不稳定,在不稳定斑块破裂基础上诱发急性血栓形成所致。多种因素参与了这一病理生理过程。 斑块的组成和稳定性是动脉粥样硬化并发症最主要的决定因素。不稳定斑块具有薄纤维帽、大量的脂质核心、少量的平滑肌细胞以及过量的巨噬细胞的特点,易于发生破裂并继发血栓形成[1]。他汀类可通过抑制单核细胞源性的巨噬细胞内部的胆固醇的聚集,减少游离胆固醇的利用,或减少甲羟戊酸的合成来影响斑块的成分,提示他汀类药物具有稳定斑块的作用。近年有人提出冠状动脉粥样硬化多由动脉粥样硬化性炎症引起,CRP水平的增高预示心肌梗死的危险性增大。他汀类可以减弱粒细胞-内皮细胞粘附,抑制血小板活化因子和白三烯,并调节白细胞的粘附因子减少细胞因子的产生而起到抗炎作用。许多研究表明,他汀类药物具有多效性作用,除上述作用外还有抑制血小板功能、抑制平滑肌细胞增殖等,使其在冠心病治疗中的地位日益提高。
本研究对ACS患者用辛伐他汀治疗后LDL-C由(3.98±1.02)mmol/L降至(2.13±1.86)mmol/L, hs-CRP从(48.89±51.20)mmol/L降至(7.98±18.56)mmol/L,缺血事件发生31例,仅占3.8%,通过尽快尽早降脂、抗炎,从而降低心血管危险事件的发生率。近年研究发现,急性冠脉综合征患者早期应用他汀类药物进行强化治疗是有益的。Aronow[2]等回顾分析了GUSTO-Ⅱb和PURSUIT试验数据,发现ACS患者早期应用他汀类药物可减少病死率。这种效果在治疗后1个月就显现出来,6个月校正后的病死率危险系数为0.67。Cannon等对OPUS-TIMI16试验数据的初步分析发现,ACS患者早期应用他汀类药物,1个月时病死率为0.7%,未进行他汀治疗者为2.4%。他汀类药物对ACS的有益作用在很大程度上与其能显著降低血浆胆固醇及hs-CRP有关。
自美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)于2001年8月发表后,又有5个使用他汀类药物以临床事件为重点的大型试验(-HPS、PROVE-IT、PROSPER、ASCOT-LLA及ALLHAT-LLA)陆续公布了研究结果。国内外一些专家在多种场合以多种形式大力提倡积极、强化降脂,甚至建议通过加大他汀类药物的剂量把LDL-C降得越低越好[3],NCEP新报告提示,强化治疗是降胆固醇治疗的新趋势:①极高危病人可以选择的LDL-C目标为70mg/dl(1.81mmol/L);②当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时,建议治疗强度至少应达到将 LDL-C水平降低30%～40%(标准剂量)。
2004年11月美国AHA年会公布了A to Z研究结果,支持高危病人强化降脂,而Z部分中提出的是辛伐他汀早期强化治疗方案与迟发保守治疗ACS的比较。这是一个国际性随机双盲研究,该研究一级终点为心血管死亡、非致死性心肌梗死、ACS再入院及卒中。随访6～24个月结果显示,对ACS患者,早期启用辛伐他汀强化治疗与延迟启用低剂量辛伐他汀治疗相比,一级终点发生率前者比后者相对下降11%,一级终点心血管死亡率前者比后者相对下降25%(P=0.05);还有,充血性心衰的发生率前者比后者相对下降28%(P<0.05)。这些都说明,对ACS患者早期进行高剂量辛伐他汀治疗的疗效,优于低剂量辛伐他汀治疗的疗效[4]。在22届欧洲心血管年会上多个前瞻性研究得出的结论是他汀类早期用于ACS的防治是合理的,其疗效确凿,作用持久由于他汀类药物除能调脂降脂外,还有多方面心脑血管保护作用,包括稳定斑块、改善内皮功能、减少炎症反应及抑制血栓形成,减低了心脑血管事件的发生,早期还可增加患者长期服药的依从性. 因此早期足量应用他汀类药物是有益的,可明显降低死亡率和致残率[5]。
但临床应用时,常遇到血脂不达标、用药剂量偏低等问题,其主要原因是医生担心大剂量他汀应用会产生副作用。我们观察的916例患者中,61例转氨酶升高,是正常的1～3倍,仅2例达5倍,经停药保肝治疗很快恢复正常。有2例出现头痛、恶心,3～5天后自行缓解,无一例因不良反应严重而自行停药现象。患者住院期间多有肝淤血、使用抗生素及其它可能损害肝功能的药物等,应排除以上因素影响。大量研究证实他汀药物治疗引起转氨酶升高超过正常上限3倍大多是短暂的,即使不停药不减量也有70%的患者自动恢复正常[6],说明其对肝功能的影响是可逆的。美国国家血脂协会建议:在应用他汀类药物前、应用后12周或增加剂量后定期检测肝功能[7]。
总之,越来越多的临床研究证实ACS早期应用他汀类强化治疗能显著降低血脂水平和炎症反应,从而降低死亡率和心血管事件发生率,只要使用时根据转氨酶水平调整其剂量是安全可靠的。
参考文献
[1] Roberts WC ......
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