123例经尿道电切术联合化疗治疗膀胱癌的疗效分析(2)
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2010年7月1日
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1.2 治疗方法 所有病例均接受TURBt术,完整切除肿瘤,术后创面基底活检均为阴性。A、B两组术后一周开始行阿霉素40～50mg膀胱灌注化疗,每周1次,连续8次,之后每月1次,疗程为2年。C组术后24小时开始采用表阿霉素50mg行膀胱灌注,每周1次共行6周,之后改为每月灌注一次共行12月;术后2周加用动脉化疗,经右侧股动脉插管,向双侧髂内动脉各注入1/3量化疗药物(吉西他滨1g,表阿霉素50mg,顺铂80mg),之后将导管移至肠系膜下动脉注入剩余化疗药物,每月1次,3次为1疗程。对全部病例进行随访,B超检查每月1次,膀胱镜检查每3～6个月1次。随访观察指标包括肿瘤复发率、实际进展率,肿瘤复发后的治疗手段以及3年死亡率。所有临床数据采用SAS8.0统计软件进行统计学处理。
2结果 所有病例随访38～64月,平均随访46.5月,均能按期完成化疗。
2.1肿瘤复发率第1、2及3年以上统计的肿瘤复发率A组分别为7例(10.14%)、12例(17.39%)、16例(23.19%);B组为8例(25.81%)、11例(35.48%)、6例(19.35%);C组为2例(8.70%)、4例(17.39%)、7例(30.43%),见下表1。B组在前两年的近期实际复发率明显高于其余两组(p<0.05),第3年后B组复发率低于C组(p<0.05)。
表1 三组首次复发时间比较(例,%)
2.2 实际进展率三组治疗1年内实际进展率无明显差异(p>0.05)。A组3年内的实际进展率为2.90%,明显低于同期的B、C组(p<0.05);B、C组 3年内实际进展率分别为16.13%和43.48%,C组较B组显著增高(p<0.05)。见下表2。
表2三组进展情况(例,%):
2.3 复发后治疗方法A组复发35例,主要采用TURBt术30例(85.71%);B组复发25例,采用TURBt术治疗15例(60.00%),膀胱部分切除术9例(36.00%),其中部分膀胱全切3例(12.00%),B组复发采用膀胱部分切除术病例增多;C组复发13例,采用TURBt术4例(30.77%),膀胱部分切除术3例(23.08%),膀胱全切术6例(46.15%),C组采用膀胱全切术达到46.15%,不过仍然有超过半数的复发病例保留了功能性膀胱。
表3三组复发后治疗方式
2.4A、B两组3年后均无死亡病例,C组死亡2例,1例死于膀胱肿瘤远处转移,1例死于心血管病。
3 讨论
膀胱癌是目前很常见的恶性肿瘤,其中病理类型以移行上皮细胞癌为多见,约占膀胱癌总数的90%以上[2,3],本次选择的病例全部为移行上皮细胞癌。A、B组病例选取的均为Ta以及T1期膀胱肿瘤。
TURBT术目前已经开展多年,它对于浅表性膀胱癌意义重大,在没有开展TURBT之前,浅表性膀胱肿瘤多采取膀胱部分切除或单纯肿瘤切除,有时需要采取膀胱全切除才能治愈,对复发性膀胱肿瘤需要多次采取开放性手术治疗,这样会增加手术难度和患者的痛苦,降低患者的生存质量。TURBT能达到膀胱部分切除的疗效,而且无术后发生腹壁种植转移的危险,到目前为止,TURBT联合膀胱灌注仍然被认为是治疗浅表性膀胱癌的金标准[4]。它不仅是其重要诊断方法,同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级以及分期都要通过TURBT术后的病理结果来获得。不过虽然大多数膀胱肿瘤可经开放性手术切除而治愈,但是50%～70%的浅表性膀胱癌术后1年出现复发,其中约30%的复发病例伴有恶性程度增高或浸润能力增强[5]。导致膀胱肿瘤高复发的原因有很多,包括膀胱粘膜上皮持续接触致癌物质、术中肿瘤细胞脱落种植、膀胱黏膜肿瘤多中心生长、手术未完全切除病灶致肿瘤残留等[6]。因此,辅助性药物治疗对膀胱癌患者具有举足轻重的作用。膀胱灌注是目前普遍采用的治疗手段,常用的膀胱灌注药物包括丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、羟基喜树碱以及卡介苗等。
目前对于T1G3期膀胱癌的治疗,2007版《中国泌尿外科疾病治疗指南》建议先行TURBT术,对术后病理诊断为G3而标本未见肌层的病例,在2～6周后行再次TURBT术获取肌层标本,对于无肌层浸润者,术后行化疗药物膀胱灌注或BCG灌注治疗[7],对于2周期BCG灌注治疗或6个月膀胱灌注化疗无效或复发的病例建议行根治性膀胱全切术[8]。临床上对于发现的T1G3期病例一定要重视。
初发的T1G3 肿瘤在TURBT之后,如不行辅助治疗其复发率可为50%～70%,进展率为25%～50%[6]。临床研究结果表明30% ～50%的T1G3 肿瘤在2年内发生肌层浸润与转移,故必须给以重视[5]。
结论:对于Ta～1G1～2期的非肌层浸润性膀胱癌,标准治疗方法还是TURBt术结合膀胱灌注化疗,同时应当注意到即使低分级的非肌层浸润性膀胱癌也仍然有进展浸润至肌层的可能,所以术后的定期复查随访是很重要的。对于肌层浸润性膀胱癌,其基本治疗方法是根治性膀胱全切术[9],其长期生存率为40%～60%[10]。
目前,TURBt联合动脉化疗及膀胱灌注化疗治疗浸润性膀胱癌的确切疗效尚在研究之中,尚需要大样本的前瞻性随机对照研究来证实;而介入化疗是否像全身静脉化疗一样具有治疗微转移灶的作用目前亦尚无定论。保留膀胱的综合治疗方式只是根治性膀胱全切术的一种替代治疗方法,应用有其局限性,仅适用于要求保留膀胱的患者以及早期浸润性膀胱癌(T2期),其中单发小肿瘤患者是最佳人选。该治疗方法亦要保证完整的治疗过程以及密切正轨随访,对于复查呈浸润性复发的患者,最好仍行根治性膀胱全切术。
参考文献
[1]Parkin DM, Bray F,Ferlay J,etal.Global cancer statistics 2002[J]. CA cancer J clin,2005,55(2):74-78.
[2]Fleshner NE, Herr HW, Stewart AK, etal. The National Cancer Data Base report on bladder carcinoma[J]. Cancer, 1996,78:1505-1513.
[3]吴阶平,主编. 吴阶平泌尿外科学[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 2004. 959-980.
[4]Fried NM ......
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