二次剖宫产58例临床分析

http://www.100md.com 2010年8月1日

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     [摘要]目的观察不同剖宫产术式的临床效果。 方法 根据前次剖宫产的手术方式、不同腹壁切口以及距本次手术的间隔时间,将我院2006年6月~2009年6月收治的58例二次剖宫产者根据剖宫产手术方式的不同分为治疗组(33例)和对照组(25例)。治疗组实施下腹纵切口常规子宫下段剖宫产术式;对照组实施下腹部横切口子宫下段剖宫产术式。两组均在腰硬联合麻醉下进行手术。 结果 治疗组和对照组的术中出血量、手术时间、术中粘连程度比较,均有显著性差异。 结论 严格掌握剖宫产手术指征,降低剖宫产率,对有剖产指征者应根据受术者的个体情况选择最佳的手术方式,以利于再次手术的操作,减少手术创伤。

    [关键词] 二次剖宫产; 剖宫产术式; 临床效果

    [中图分类号]R714.4[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-066-02

    随着麻醉学、围产医学的发展及各种剖宫产术式的日趋完善,剖宫产的病死率及围生儿的病死率均大大降低。剖宫产是解决难产的重要手段,近年来剖宫产率呈不断上升的趋势,二次剖宫产率亦随之升高。本文通过对我院2006年6月～2009年6月收治的58例二次剖宫产者的临床效果分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料

    我院2006年6月～2009年6月收治的58例二次剖宫产者,年龄24～43岁,平均(28±2.4)岁;孕周37～42周。此次剖宫产距前次剖宫产手术时间最短1.5年,最长6年,两次手术间隔<2年者12例,2～3年者18例,>3年者28例。人院后均无试产,已临产12例,未进入产程有46例。所有产妇均在腰硬联合麻醉下行二次剖宫产手术。58例产妇的二次剖宫产手术腹壁切口均为甲级愈合。59例新生儿全部成活(其中有一对双胞胎),其中Apgar评分≥8分的新生儿有57例,占96.62%,3～7分的新生儿1例,占1.69%,<3分者1例,占1.69%。根据剖宫产手术方式的不同,把58例患者分为治疗组(33例)和对照组(25例)。两组的年龄、孕周等一般情况比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。二次剖宫产的手术指征,如表1所示。

    表1二次剖宫产手术指征

    1.2 方法

    治疗组实施下腹纵切口常规子宫下段剖宫产手术;对照组实施下腹部横切口子宫下段剖宫产手术。具体手术方法按剖宫产术的常规操作方法进行。两组均在腰硬联合麻醉下进行手术。

    1.3分析指标[1]

    ①腹腔粘连状况:子宫原切口处与临近组织粘连为轻度;大网膜粘于切口为中度;切口与肠管等广泛粘连为重度。②子宫切口愈合情况:愈合良好:子宫切口处瘢痕与子宫肌层均匀一致;愈合不良:比正常子宫肌层变薄。③术中出血量;④手术时间。

    1.4统计分析

    采用统计学软件SPSS13.0进行统计分析,计数资料采用X2检验,计量资料用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

    2结果

    2.1两组的腹腔粘连情况

    两组的腹腔粘连情况的比较如表2所示,对照组的粘连率为60.00%,治疗组为30.30%,经比较差异有显著性(P<0.05)。

    表2 两组的腹腔粘连情况的比较

    注:两组比较,▲ P<0.05。

    2.2两组术中出血及手术时间的比较

    如表3所示,治疗组和对照组的术中出血量比较,差异有显著性,治疗组明显少于对照组;

    表3两组术中出血及手术时间的比较

    注:两组比较,▲ P<0.05;★ P<0.05。

    2.3不同间隔时间对二次手术的影响

    所有二次剖宫产者不同时间对二次手术的影响如表4所示。

    表4不同间隔时间对二次手术的影响(例)

    3讨论

    目前,二次剖宫产是产科中较让人头痛的问题,因为产妇心理高度紧张,心理压力很大,医生也担心瘢痕子宫破裂危害到母婴的生命安全,所以要严格掌握二次剖宫产的指征。以色列的Stark医生于1988年创建的新式剖宫产由于具有出血少,损伤小,手术时间短,术后疼痛轻且恢复快等优点而在临床上得到广泛应用[2]。本研究发现,瘢痕子宫占二次剖宫产指征的61.02%,稳居首位。国内很多临床医生认为,第一次行剖宫产术后再次妊娠后,大约有79.50%的孕妇仍可采用经阴道分娩[3],但要严格掌握其指征。有研究显示,剖宫产术缝合腹膜会增加粘连的发生[4],然而大多数临床医生认为如果不缝合壁层腹膜,腹腔粘连将会加重,子宫切口愈合也将受到影响。本组所有患者均行壁层腹膜缝合,结果显示,总的粘连率为43.1%,远低于赵敏等[5]未进行腹膜缝合的结果(粘连率为70.0%)。第一次剖宫产采用下腹壁横切口的产妇,易造成腹直肌与腹膜粘连,二次剖宫产分离腹直肌的面积增大,会导致术中出血增加以及手术操作时间延长,还会增加膀胱损伤的风险。

    本文结果显示,两组均有一定程度和数量的腹腔粘连,但腹壁横切口的腹腔粘连率达到60.0%,而腹壁纵切口的腹腔粘连率仅为30.3%,两组比较差异有显著性,腹壁纵切口的腹腔粘连率明显低于腹壁横切口。由于行腹壁横切口不宜出现腹壁疝,拆线时间短,且较为美观,易于被患者接受,所以在临床中被广泛地应用,但由此造成的腹腔粘连率很高,腹直肌与腹膜及前鞘发生严重粘连,手术难度加大,出血增多和创伤增大,解剖层次不清,误伤膀胱而导致严重后果。所以要预防和减少腹腔粘连,最好还是采用下腹纵切口常规子宫下段剖宫产术式,医生技术要熟练,手术时要减少组织创伤,尽可能地将手术创伤降低到最低程度,同时还要尽量减少腹腔内不必要的操作。鼓励患者并术后24h内尽早下床活动,以促进胃肠功能恢复,减少腹腔粘连。本研究还显示,下腹纵切口常规子宫下段剖宫产术的术中出血量和二次手术时间均明显比下腹横切口常规子宫下段剖宫产术要少,且差异有统计学意义,所以二次剖宫产术时,选择下腹纵切口是一种更好的手术方式。从本次研究还可看出,两次剖宫产手术时间间隔大于3年以上者的子宫下段愈合情况良好,可试行阴道分娩。时间间隔少于3年者,若胎儿已成熟且产妇尚未临产,为保证母婴的安全,应及时采取二次剖宫产术。

    总之,我们应严格掌握剖宫产手术指征,对有剖产指征者应根据受术者的个体情况选择最佳的手术方式,以利于再次手术的操作,减少手术创伤。降低剖宫产率的方法:①提高产科医生的诊断和技术操作水平,不断学习剖宫产的技术和知识 ......

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