探讨早期强化鼻饲护理减少重症颅脑损伤患者鼻饲并发症的有效性
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2010年11月1日
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[摘要]目的探讨减少重症颅脑损伤患者鼻饲并发症的护理措施。方法将108例患者随机分为两组，观察组采用早期强化鼻饲护理干预法，对照组采用传统鼻饲护理法。结果两组病例鼻饲并发症的发生率有显著差异(P<0.05),观察组低于对照组。结论早期强化鼻饲护理干预能有效减少重症颅脑损伤患者鼻饲并发症。
[关键词]颅脑损伤； 鼻饲； 并发症； 护理
[中图分类号] R473.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-11-186-01
重症颅脑损伤患者常不能正常进食，机体易发生负氮平衡，可直接影响中枢神经系统的修复和功能代偿，增加颅脑损伤患者的病死率和病残率[1]。因此目前临床上多主张采取鼻饲为主要营养方式，以增强营养。但传统鼻饲营养易出现不耐受现象，如何加强护理以减少或防止并发症的发生具有重要临床意义。我科于2006年1月至2009年12月对54例患者采用必要的早期强化鼻饲护理干预，取得良好效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1病例纳入标准：①单纯颅脑损伤，伤后6h内入院，有不同程度的意识障碍，GCS评分≤8分。②既往无心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，无代谢性疾病及肠道感染。③年龄17～70岁。④生存时间≥2周。
1.2 临床资料按纳入标准入选108例重型颅脑损伤患者，其中男59 例，女49 例，年龄 19～68 岁，广泛脑挫裂伤35 例，脑挫裂伤并颅内血肿40 例，颅底骨折并脑挫裂伤33 例，手术21 例，保守治疗 87例。患者均在24h内入院并经CT确诊，入院时GCS (Glasgow昏迷评分)均≤8分。使用随机数字表法将入选病例随机分配到观察组和对照组，每组54例。
1.3 方法：
1.3.1观察组于伤后24小时采用强化鼻饲护理干预法，对照组于伤后4～5天采用传统鼻饲护理法。
1.3.2 材料上海上医康鸽医用器材有限责任公司生产的Ⅱ型肠营养管(16F)。
1.3.3 营养液的选用①指导家属加工的富含高蛋白、高热量、高维生素、低脂的鼻饲液。②全营养配方的瑞素制剂。
1.3.4方法观察组于伤后24h置鼻饲管，置管深度按常规的标准再增加8～10cm，若胃内有〈100ml的正常胃液，即可给予小剂量温开水或米汤注入胃内，每1～2h/次，如无腹胀、恶心呕吐等症状，次日可采用一次性输液器连接鼻胃管，均匀持续滴入营养液，营养液的浓度、容量及滴入的速度遵循浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原则，温度控制在39～41℃。每日更换输液器。对照组采用传统胃肠营养支持，伤后4～5天肠鸣音恢复后开始鼻饲营养液。
1.4临床监测指标监测血糖、血钠，观察住院期间胃肠道、机械性并发症和置管并发症的发生。胃肠道并发症如腹泻、恶心呕吐、胃潴留、便秘，机械性并发症如误吸、脱管、堵管，置管并发症为鼻、咽、食道黏膜损伤。
1.5统计学处理采用X2检验，经SPSS13.0统计软件进行分析。
2 结果
两组病例并发症的发生率具有显著差异(P<0.05)，观察组各种并发症的发生率均较对照组低,结果见表1。
3 鼻饲并发症及强化鼻饲护理干预
3.1 腹泻泻是鼻饲过程中最常见的并发症，发生率可高达62%[2] 。对应的护理措施：(1)采用输注管均匀持续滴入营养液，逐日增加量及浓度、速度，以不同个体耐受为标准；(2)严格遵守操作规程，行口腔护理每日2次；(3)营养液温度控制在39～41°；(4)脂肪性腹泻应减少脂肪的摄入。
3.2 高血糖症对应的护理措施：(1)定时检测血糖；(2)应用低糖饮食或降低输注速度与营养液浓度；(3)对葡萄糖不耐受者可补给胰岛素，每500ml液体中不超过12u，滴速<60滴/分，密切观察有无低血糖发生。
3.3 便秘相应的护理措施：(1)增加营养液中纤维含量，适当增加温开水注入量；(2)进行腹部顺时针按摩，必要是给予温盐水灌肠，效果不佳时可用手指由直肠取出大便；(3)三天以上未排便者可给予缓泻剂或用开塞露通便；(4)多汗时适当补充水分。
3.4 脱管，堵管相应的护理措施：(1)妥善固定胃管；(2)每次进食前后必须先用温开水20～30ml冲管，持续输注时每4小时冲管一次；(3)片剂药物尽量研碎，与温开水充分溶解后注入，给药后用温开水20～30ml冲管，注意药物不能与食物混合；(4)高粘度营养液不主张用细孔径管。
3.5 呕吐、返流、误吸重型颅脑损伤患者中气管切开患者的鼻饲返流率高达30%[3] 。误吸则为胃肠内营养最危险的并发症，恶心呕吐是引起误吸的主要原因。对应的护理措施：(1)积极治疗原发病；(2)鼻饲前先翻身拍背，吸痰，鼻饲后半小时内不宜翻身及吸痰刺激，若病情允许抬高床头30～45°,并保持该体位半小时以上；(3)每次输注营养液前确认胃管的正确位置，抽吸胃残留量>100ml。则应暂时减少或暂停输注；(4)控制输注营养液的速度、量、温度；(5)发生反流或误吸时，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，尽快吸出气道内吸入物，保持呼吸道通畅，必要时抽吸胃内容物防止进一步返流；(6)掌握吸痰指征，每次吸痰时间不可过长，次数不可过频，以防引起呕吐。
4 讨论
鼻饲营养支持治疗是目前重型颅脑损伤患者治疗中不可缺少的主要手段之一，腹泻、高血糖症、便秘和脱管、堵管以及呕吐、返流、误吸，是重症颅脑损伤患者鼻饲营养的常见并发症。
有研究表明，重度颅脑损伤后，患者的代谢分为低潮期(约1～2 d)，高潮期(2～14 d)，合成修复期(10～14d)，营养支持一般在低潮，期限3d内开始。有学者根据胃肠移行性复合运动波(MMC)认为术后6～24h给予肠内营养支持为早期肠内营养[4]。早期强化鼻饲护理对鼻饲并发症的发生原因采取针对性的护理措施，能有效地减少重症颅脑损伤患者鼻饲的并发症。
本研究表明，两组病例的鼻饲并发症发生率有显著差异 ......
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