血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂在CHF中的应用观察(2)
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2010年12月1日
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ACEI治疗CFH的机制可能是[2]：①抑制RAAS：ACEI不仅作用于循环血液中RAAS，而且也抑制组织中的RAAS，目前认为组织中的RAAS在CFH的发生机制中起着非常重要的作用[3]。ACEI通过抑制血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)转换为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，使局部组织和循环血液中的AngⅡ减少，减轻了对血管是收缩效应，同时心脏和血管中的AngⅡ的Ⅰ型受体(AT1)表达下降，局部醛固酮生成减少，缓解了心肌缺血-再灌注损伤-逆转心室重塑[4]，从而纠正CFH。②抑制缓激肽降解：ACEI可使组织内缓激肽降解减少，局部缓激肽浓度增高，前列素生成增加，从而发挥扩血管作用，同时缓激肽还是血管内皮L-精氨酸-一氧化氮(NO)途径的激活剂，可诱导前列环素I2(PGI2)生成，NO和 PGI2均有强的扩血管、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集和抑制心肌细胞增生的作用，利于CFH的纠正。③抑制交感神经介质的释放：ACEI通过抑制AngⅠ转换为AngⅡ，而阻断去甲肾上腺素的释放，降低交感神经对心血管系统的损害，有助于减轻心脏负荷和改善心功能。④抗氧化作用：ACEI具有抗氧化、清除自由基作用，可增加心肌供血供氧，利于心功能改善[4]。本文研究发现，在ACEI组，贝那普利可明显改善CFH患者的临床症状，有效率可达90%以上，尤其是随着治疗时间的延长，效果更明显，但由于其可导致体内缓激肽的蓄积，引起顽固性咳嗽，使部分患者不能耐受，使其临床运用受到限制[5]，其副作用和不良反应明显高于ARB 组。
据文献报道和临床试验观察，ARB在阻断AngⅡ的作用比ACEI更完全、更彻底，由于ARB不具有ACEI增加缓激肽、前列环素引起的咳嗽、浮肿、味觉异常、皮疹等副作用，是其临床应用的一个优越性，它可替代ACEI治疗那些不能耐受ACEI 的CFH患者。ARB治疗CFH的主要机制是：其在受体水平上阻滞了AngⅡ和其受体结合，也就较为安全的阻遏了RAAS和交感神经系统的过度激活，同时由于ARB直接作用于AT1，可避免ACEI使用时与组织AngⅡ生成、ACE外途径AngⅡ生成、以及ACE少见基因型相关的“ACE逃逸”和“醛固酮”逃逸现象。ARB与ACEI均可降低左室舒张末压，减少左室舒张末容积，降低总血容量，利于心室重塑的逆转、CFH的纠正。本研究观察到：随着治疗时间的延长，ARB组EF、CO和SV较ACEI组均明显增加，LVDd明显减少，其机理可能与ARB可使慢性CFH患者AngⅡ受体下调，同时减少其受体的表达，进而阻断ACE的作用，同时和ARB对CFH患者产生有益的血流动力学也密切相关。
总之通过临床观察ACEI和ARB对CFH患者，均有较好的治疗效果，由于ARB副作用少，患者宜于耐受，其远期疗效有待进一步探讨。
参考文献
[1] Solom on SD, Wang D, Finn P, et al. Effectofcandesartanoncausespectific Mortality in heartfailurepatients: the candesaran inheartfailureassessmentof reductionin mortalityandmorbidity(CHARM) program[J].Circulation, 2004, 110(15):2180-2183.
[2] 黄红漫.血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在治疗心力衰竭中的比较[J].实用诊断与治疗杂志，2004,18(2):115.
[3] Zhang C, Yasuno S, Kuwahara K, et al ......
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