全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉在腹腔镜胆囊手术中的比较
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2010年12月1日
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参见附件(2461KB，2页)。
[摘要]目的观察瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻在腹腔镜胆囊切除术的麻醉效果。方法选择ASAI-Ⅱ级，择期行腹腔镜胆囊的病人60例，年龄<60岁，随机分成静吸复合组(C组)，瑞芬太尼-异丙酚组(R组)，每组30例。观察麻醉诱导及气管插管，充气5min，切胆，取胆的血流动力学变化术毕停药后病人自主呼吸恢复的时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间。同时观察病人拔管时的意识及躁动情况。结果 ①两组诱导后MAP和HR值较诱导前基础值下降(P<0.05)，R组插管前后血压和心率无显著变化，无一例插管反应；C组病人则插管前后血压和心率较基础值上升(P<0.050)，插管反应发生率高。②两组病人术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间和离开手术室时间R组早于C组(P<0.01)，R组病人离开手术室时的意识状态、认知功能测试评分高于C组，且病人拔管时安静，躁动小。结论与常规静吸复合麻醉下行腹腔镜胆囊比较，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉诱导更加平稳，术中血流动力学稳定，术后苏醒质量更优良，同时可以减少手术室的环境污染。但术毕须及时应用镇痛药。
[关键词]瑞芬太尼； 异丙酚； 麻醉； 静脉内； 麻醉； 吸入
[中图分类号]R246.2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-091-01
随着靶控输注的广泛应用，以及新型超短效全麻药异丙酚，新合成的短效阿片类药瑞芬太尼的出现，瑞芬太尼与异丙酚复合时能同时达到各自的最大效应。利用两药优点作全凭静脉麻醉，与静吸复合麻醉比较，观察瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除手术中的麻醉效果。
1 资料与方法
ASAI—Ⅱ级，择期行腹腔镜胆囊切除术的病人60例，年龄21-60岁，体重41-60kg，男35例，女25例，术前无精神、神经疾病史，无肝肾和心血管疾病，未长期服用阿片或安定类药物。术前30分钟肌注安定5mg,阿托品0.5mg随机分为静吸复合麻醉组(C)组，瑞芬太尼组(R)组，每组30例。C组：以异丙酚1.5 mg·kg-1,芬太尼2μg·kg-1和顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg·kg-1静脉推注诱导插管,术中吸入1%—2%异氟醚和间断静注及异丙酚4mg·kg-1·h-1泵注维持麻醉。手术结束停止异丙酚输注及吸入麻醉药。R组：以异丙酚1.5—2 mg·kg-1,瑞芬太尼1μg·kg-1和顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg·kg-1静脉推注诱导插管,术中间断静注顺苯磺酸阿曲库铵及异丙酚6—8 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1-0.2μg mg·kg-1·h-1/kg/min泵注维持，手术结束后停止异丙酚和瑞芬太尼输注，予曲马多2 mg·kg-1静注，术中应用Datex监护仪持续监测平均动脉压(MAP)，心率(HR)，心电图(EKG)和脉搏氧饱和度(SPO2)采用Datex麻醉气体监测仪监测呼气末二氧化碳(PETCO2)的浓度，插管后麻醉机行机械通气，维持PETCO2在30—40mmHg。术毕予以新斯的明1.5mg，阿托品0.5mg拮抗残留的肌松作用，病人自主呼吸完全恢复，清醒后拔管。
分别记录病人入室后，诱导和气管插管时的血压、心率、充气5min，切胆，取胆的血压、心率，术毕停药后病人自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间、病人离开手术室时间，观察病人拔管即刻、离开手术室及拔管后1h的意识状态、认知功能等，意识状态采用OAAS评分，认知功能采用MMSE测试方法，术后24h随访病人躁动，术中知晓及病人满意度。
所有数据以ⅹ±S表示，统计学分析采用方差分析，P<0.05差异显著性。
2 结果
1.两组病人性别比、年龄、体重和麻醉时间差异无显著性(P<0.05)。
2.麻醉诱导及术中情况，两组病人诱导后MAP和HR值较基础值下降，R组病人插管后血压和心率无显著变化，无一例插管反应。C组病人则插管前后血压、心率较基础值上升(P<0.05),插管反应发生率高于R组。
表二 两组病人术后恢复情况(N=30)
与R组比较 * P<0.05**P<0.01
表三 两组病人术后OAAS评分(N=30)
与C组比较 * P<0.05
表四两组病人术后MMSE评分(N=30)
与C组比较 * P <0.05
讨论
腹腔镜胆囊手术的特殊性在于手术时间短，但是CO2气腹对呼吸循环有一定的影响，麻醉处理要达到一定深度维持病人血流动力学平稳，术后还要求迅速苏醒，超短效静脉全麻药异丙酚已广泛用于临床麻醉，其具有清除率高，半衰期短，调整方便，苏醒迅速，有良好的镇静作用，但不能消除疼痛的特点，而新合成的阿片类药瑞芬太尼因结构中含有一酯键而容易被血浆和组织中酯酶代谢降解，而具有起效快，消除快，持续输注半衰期短，长时间输注无蓄积，有较好的镇痛作用，大剂量使用不影响术后苏醒等特点，适合临床输注给药，其代谢不受肝肾功能的影响。[1-4]
本研究中麻醉诱导时两组MAP和HR较基础值下降，R组插管前后血压和心率无显著变化，无一例插管反应，血流动力学稳定，而C组病人则插管前后血压、心率较基础值上升(P<0.05)，有10例病人出现插管反应。因此异丙酚1.5-2mg/kg合并瑞芬太尼1μg/kg诱导可有效抑制气管插管引起的应激反应。[5]
本文结果显示，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉术后苏醒速度与静吸复合麻醉相比有差异显著性，且病人苏醒质量上明显优于静吸复合麻醉。R组病人术后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间较C组明显缩短(P<0.05)，自主恢复时间(10±6)min，呼之睁眼时间(10±6)min,拔管时间(10±5)min,定向力恢复时间(15±5)min,离开手术室时间(20±5)min,R组病人在拔管即刻，离开手术室及拔管后1hOAAS评分均高于C组。术后、拔管后1h病人的认知功能，R组明显高于C组。
由于瑞芬太尼半衰期短，术毕停药后血浆浓度很快会下降，病人很快就会感到疼痛，为了防止病人因疼痛引起躁动，停药前必须予以阿片类镇痛药。本研究在停药的即刻即予以曲马多100mg-150mg镇痛，所有病人拔管时均安静、无躁动，因此，临床应用瑞芬太尼静脉麻醉在停药前及时给予镇痛药是必要的，本研究应用弱阿片受体激动剂曲马多是有效且可靠的。
腹腔镜手术损伤小，相对并发症较少，术后恶心、呕吐已日渐成为影响病人术后身体迅速恢复的主要原因，术后的恶心、呕吐与气腹、术后疼痛、阿片类药物和吸入麻醉药的应用等多种因素有关[6]。除了病人本身情况，手术中CO2气腹及手术操作刺激等因素外，麻醉方式和麻醉用药也有一定关系。研究显示吸入麻醉药是术后早期呕吐的主要因素。因而我们认为，瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉诱导平稳、术中血流动力学稳定，术后恢复迅速，又可减少手术室环境污染。因而临床应用比静吸复合麻醉更具优越性。本研究表明瑞芬太尼复合异丙酚全凭静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除术时，能够同时达到最大效应，麻醉诱导平稳，术中血流动力学稳定 ......
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