临床分析治疗髋臼骨折的方法及疗效
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2010年12月1日
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参见附件(2271KB，2页)。
[摘要]目的观察治疗髋臼骨折的方法及疗效。方法总结我院2006年～2010年对106例髋臼骨折患者。均按Letournel和Judet的髋臼骨折分类法进行分型，4例保守治疗102例手术治疗；根据不同骨折类型，选取不同的手术入路进行骨折复位，采用专用器械及骨盆重建钢板和螺丝钉对骨折进行复位和固定。结果随访52例，失访54例平均随访时间为40.5个月(4～60个月)。随访52例根据改良的Merle d'Aubigne和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准，优良率为65.4%。结论术前正确判断骨折类型及移位方向，选择恰当的手术入路，切开复位采取合适的内固定治疗是行之有效的方法。
[关键词]髋臼； 骨折内固定术； 治疗结果
[中图分类号]R816.8 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-12-103-01
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组男72例，女34例；年龄l6～87岁，平均39.3岁；年龄分布l0～l9岁6例，20～29岁6例，30～39岁38例，40～49岁34例，50～59岁12例，60～69岁2例，70～89岁2例，以30～50岁居高峰共72例。致伤原因：交通伤78例(73.6%)，高处坠落伤4例(3.8%)，跌倒摔伤14例(13.2%)，塌方砸伤8例(7.5%)，挤压伤2例(1.9%)。新鲜骨折102例，陈旧骨折4例(受伤时间>3周)。本组98例在伤后2～7 d接受手术治疗；4例骨折无明显分离或非负重部行保守治疗行骨牵引，4例陈旧骨折(伤后行保守治疗>3周)行I期全髋人工关节置换。
106例患者中，所有患者按Letoumel-Judet分类：后壁骨折20例，后柱骨折8例，前壁骨折10例，前柱骨折4例，前壁和前柱骨折4例，横骨折2例，后柱和后壁骨折30例，横行和后壁骨折4例，T形骨折无，双柱骨折24例。该组患者中34例合并股骨头脱位(32.1%)，22例术前合并坐骨神经损伤(20.8%)，20例合并耻坐骨上下支骨折(18.9%)，腹腔脏器损伤2例(1.9%)，软组织挫裂伤2例(1.9%)，下肢多发骨折8例(7.5%)，腰椎骨折2例(1.9%)，合并多发肋骨骨折2例(1.9%)，尿道损伤2例(1.9%)，头颅外伤2例(1.9%)。
1.2 治疗方法
术前拍摄标准骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位。常规进行骨盆CT平扫，对于损伤严重的进行CT三维重建，并根据影像学分类和选择治疗方法。对有神经损伤的做肌电图明确损伤程度，制动及神经营养，同时积极准备早期手术。对半有胸腹腔及泌尿系损伤的患者行B超检查并请相关科室对症治疗，待病情稳定后尽早手术。对有股骨头脱位及负重区关节内软骨下压缩骨折者采用临时固定以减轻疼痛，持续牵引防止股骨头受压造成关节软骨面的继发损伤，术前卧床制动皮牵引3～5 d。
本组98例手术患者中Kocher-Langenbeck后侧人路52例，髂腹股沟人路14例，前后联合人路10例，Smith-peterson人路8例，Y形入路8例，改良的Gibson切口3例。98例新鲜骨折手术时间选在伤后2～7 d，平均4.5 d。骨折类型与手术人路的相关联系，见附表。手术均采用专用骨盆器械，内固定采用AO的重建钢板2～9孔不等和AO 3.5 mm或4.5 mm中、长皮质骨拉力螺钉。4例后壁加后柱骨折粉碎程度重，骨缺损明显，行异体骨移植。除了对于骨折无明显分离移位(移位<2.5 mm)或对预后影响不大的非负重部骨折行保守治疗4例。4例陈旧骨折(伤后行保守治疗>3周)行I期全髋人工关节置换。
2结果
术后拍片，根据Matta影像学评分，解剖复位54例(移位<1 mm)，复位满意40例(移位1～3 mm)，复位不满意8例 位>3mm)。随访52例，失访54例(失访原因：伤者为外地务工人员无固定的联系方式及地址，车祸肇事方在伤者出院后即与医院失去联系)平均随访时间为40.5个月(4～60个月)。随访52例根据改良的Merle d'Aubigne和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准，优良率为65.4%。30例仅诉天阴时偶有疼痛，6例行走受限约500米伴有关节活动障碍<80。，3例患肢感觉麻木。4例疼痛剧烈不能活动，2例患肢肌肉萎缩明显恢复。2例18岁患者术后3个月内固定螺钉脱出取内固定，2例35岁患者术后6个月摔伤致内固定脱位行全髋人工关节置换，94例无内固定折断。4例术前并股骨头脱位患者术后1年内并发股骨头缺血坏死，8例粉碎性骨折术后3个月～3年内并发创伤性关节炎均行全髋人工关节换，术后功能恢复良好。无2例死亡、感染及不愈合。
3 讨论
3.1 骨折的的类型和手术入路与预后效果密切相关
本组106例入院后即拍摄标准骨盆前后位、髂骨斜位和闭孔斜位，常规进行骨盆CT平扫，对于损伤严重的进行CT三维重建，根据影像进行分类。术中所见充份证实了影象学资料对损伤类型和严重程度的准确判断及对手术入路选择的重要指导价值。叶晖等[1]总结正确选择手术入路是获得良好骨折暴露、满意复位骨折、取得良好疗效的关键性因素之一。根据分型选择适当的手术入路，本组骨折类型与手术入路的相关联系见附表。
3.2 围手术期的治疗
LETOURNEL[2]总结牵引对于髋臼骨折都是必要的，特别是那些伴有脱位的关节囊或软组织完整的骨折，没有足够的牵引解剖复位不可能。笔者的经验是术前常规牵引3 d不仅能为手术解剖复位做好准备，而且能明显降低因移位及局部软组织的损伤所造成的中远期并发症的发生率。此外，Salter[3]明术后早期应用CPM机对患者术后功能恢复非常有益。LETOURNEL[2]认为无论采取什么手术入路，CPM都可以连续进行18～21 d，对术后功能恢复作用明显。本组术后除股骨头脱位、负重区关节内软骨下压缩骨折患者及保守治疗者卧床制动皮牵引2～4周，其余患者术后第2天在床上进行患肢肌肉的收缩功能锻炼，5～7 d至8～12周行不负重下床活动训练关节，l2周后完全负重行走。随访中除2例尿道损伤患者因行尿道重建术影响患者功能锻炼外，其余患者均能在有或无拐杖的帮助下生活自理，52例随访中仅4例行走受限约500米伴关节活动障碍<80，根据改良的Merle d'Aubigne和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准，本组优4例，良30例，一般10例，差8例，优良率为65.4%较术前明显改善率84 ......
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